李宜磊

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

牙髓塑化治療作為牙髓病和根尖周病的治療方法曾被我國大部分地區(qū)臨床醫(yī)師所采用，但由于遠(yuǎn)期療效欠佳及修復(fù)困難等原因，已經(jīng)被根管治療技術(shù)所取代。因此，臨床上常需對塑化后根管進(jìn)行再治療，如何有效的去除根管內(nèi)塑化物并疏通根管，成為治療成功的關(guān)鍵.本文就塑化再治療的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 關(guān)于牙髓塑化治療

牙髓塑化治療是20世紀(jì)50年代末由我國學(xué)者王滿恩等根據(jù)國情開展起來的一種用于治療各型牙髓病和根尖周病的方法，采用酚醛樹脂作為塑化劑導(dǎo)入根管，使根管內(nèi)的組織及組織液塑化凝固成為一個整體，控制或消除根管內(nèi)感染并同時封閉根管；酚醛樹脂在凝固前和凝固后均有很強(qiáng)的抑菌作用，可持續(xù)較長一段時間[1]。

關(guān)于塑化治療的成功率的研究，國內(nèi)早期有所報道，岳林等[2]對牙髓塑化治療后的120顆患牙隨訪2年，發(fā)現(xiàn)成功率達(dá)91.6%，王效平等[3]對40顆患有慢性根尖周炎的患牙隨訪十年發(fā)現(xiàn)治療成功率可達(dá)82.5%。

但塑化治療存在不足之處。徐軍等[4]通過材料力學(xué)、斷裂力學(xué)的實驗發(fā)現(xiàn)，人牙經(jīng)酚醛樹脂塑化處理后，牙本質(zhì)的抗拉強(qiáng)度和抗壓強(qiáng)度均有所下降，通過塑化牙本質(zhì)的超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)塑化液不僅滲進(jìn)牙本質(zhì)小管，還滲進(jìn)了細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不利于抗折裂。塑化不全也是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。王嘉德[5]發(fā)現(xiàn)在臨床使用中，因根管中下部管徑縮窄而致塑化液的滲透性降低或使變性牙髓不易拔除而留在根管內(nèi)，引起塑化不全，從而影響根尖病變的愈合，而塑化不全又無法用攝X片等常規(guī)檢查方法在治療時發(fā)現(xiàn)。并且經(jīng)塑化治療的牙齒牙冠缺損后不能進(jìn)行樁核冠修復(fù)，另外塑化液中的主要成分酚和醛的危害性不明確等，這些都使得臨床上對塑化根管再治療的要求越來越多。

2 關(guān)于根管再治療

對于已行牙髓治療的患牙，若根尖周病變未愈合或有新的病變出現(xiàn)，在保留患牙的前提下，可選擇再治療或根尖手術(shù)的方法。再治療的方法能更有效的控制根管內(nèi)感染造成的治療失敗，同時可以通過根管的清理和再充填，隔離根尖周微生物，達(dá)到治愈的目的。而根尖手術(shù)則是通過切除根尖感染部分來清除微生物，對根管外感染造成的炎癥有較好的治療效果。根管充填不致密，欠充填，穿孔，微滲漏等是造成牙髓治療的失敗的主要原因[6～8]，多因根管內(nèi)感染造成，因此在沒有明確的證據(jù)證明感染來源于根管外的情況下，優(yōu)先選擇根管再治療。

根管再治療的過程是再次進(jìn)入患牙根管系統(tǒng)，去除根管內(nèi)舊充填物，到達(dá)工作長度，通過機(jī)械和化學(xué)方法消毒根管，進(jìn)行再充填，創(chuàng)造使炎癥愈合的條件。其適應(yīng)證包括根管內(nèi)感染造成的治療失?。桓苤委熧|(zhì)量差，遺漏根管，存在欠充、超充或充填不致密等；根管內(nèi)折斷器械導(dǎo)致根管欠充；冠部修復(fù)體脫落或缺損，根管內(nèi)有微滲漏發(fā)生等。

關(guān)于根管再治療的成功率，國外文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)不一，從28%～85.9%[9-12]不等。造成結(jié)果差異的原因有很多，如與所研究牙齒的就診情況有關(guān)，根管阻塞、超充、穿孔等會直接影響治療的效果，此外再治療方法的不同也會影響成功率。

根管再治療技術(shù)主要包括冠方修復(fù)體的拆除，遺漏根管的處理，去除根管內(nèi)充填物，去除根管內(nèi)異物、臺階，根尖偏移的處理及根管側(cè)穿的非手術(shù)修補(bǔ)等[13]。

3 塑化再治療方法的研究

張志剛等[14]研究牙髓塑化治療后再治療的原因，對296顆需行塑化再治療的患牙進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示主要原因為牙折，占30.41%，其次是充填物脫落（26.01%）和慢性根尖周炎（20.95%）。

去除根管內(nèi)舊充填物的方法有很多，包括使用手用根管銼，超聲器械，機(jī)用器械和激光治療等［15～18］。 塑化劑聚合物的硬度較大，造成再治療的難度大，費時費力，臨床上通常使用一些輔助性的措施來更有效的疏通和治療塑化根管，如塑化劑溶解劑的使用，根管顯微鏡和超聲器械的使用、回旋手機(jī)等機(jī)械性方法。

3.1 塑化劑溶解液的應(yīng)用

塑化劑溶解液的主要成分是二甲基甲酰胺（dimethylmamide，DMF）。DMF為無色液體，是好的有機(jī)溶劑，能將聚合的塑化劑化學(xué)性溶解，為下一步的根管定位、清理和擴(kuò)大提供可能。同時，其化學(xué)的溶解作用可以加快進(jìn)一步的機(jī)械清除和根管預(yù)備速度，減少器械的損耗。塑化溶解液對于根管冠、中1/3的清理效果要優(yōu)于根尖。

張春容等［19］應(yīng)用G鉆或長柄球鉆去除根管口處的塑化物，然后滴入酚克除，用K銼反復(fù)提拉導(dǎo)入根管，逐步深入至工作長度，在26顆經(jīng)過塑化治療后的患牙中，成功率為77.1%。劉玉艷等[20]在塑化根管中封入酚克除棉球4、6、8、24、48h后，通過記錄治療時間、根管內(nèi)殘留物情況等評價疏通效果，發(fā)現(xiàn)酚克除封入根管內(nèi)6～8h疏通效果更佳。

有學(xué)者使用EDTA作為塑化根管再通的輔助溶劑，再通率高達(dá)88.9%[21]，但EDTA本身不能改變酚醛樹脂的表面形態(tài)，不能溶解塑化物[22]。EDTA疏通塑化根管的原理在于溶解牙本質(zhì)后形成間隙有利于塑化物的取出。

3.2 根管顯微鏡和超聲器械的應(yīng)用

隨著根管再治療成為牙髓治療的重要任務(wù)和難點，根管顯微鏡和專用超聲器械的使用，為處理阻塞根管提供了一種行之有效的方法。在顯微鏡放大的視野下，能夠定位隱蔽根管、發(fā)現(xiàn)微裂、辨別髓室底和周圍的牙本質(zhì)、識別峽區(qū)及根管系統(tǒng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對根管治療的成功至關(guān)重要[23]。

馮超等[24]對上頜前磨牙54個塑化根管的處理中，在顯微鏡下使用超聲工作尖去除髓腔及根管內(nèi)塑化物，反復(fù)使用K銼探查根管直至根管通暢，疏通成功率可達(dá)83.82%，明顯高于常規(guī)方法（59.21%）。 劉勇等［25］應(yīng)用根管顯微鏡和超聲器械對358個塑化根管進(jìn)行再治療，顯微鏡下使用超聲工作尖去除根管上中段紅褐色的塑化物，同時結(jié)合手用根管銼探查，直至達(dá)到工作長度，成功率達(dá)62.85%。

在塑化治療失敗病例中，顯微鏡下塑化物為棕紅色，與牙本質(zhì)顏色差別較明顯，可便于超聲工作尖去除塑化組織，但因根管的根尖區(qū)多有彎曲，根尖段未根管內(nèi)又常有鈣化，增加了顯微鏡下治療的難度。

3.3 機(jī)用設(shè)備的使用

目前，臨床上常借助慢速手機(jī)、根管擴(kuò)大機(jī)、鎳鈦再治療器械或超聲根管設(shè)備進(jìn)行塑化根管的再治療術(shù)，以去除根管內(nèi)的塑化物。

嚴(yán)紅等[26]使用K3機(jī)用鎳鈦銼對200例手用方法疏通失敗的塑化根管進(jìn)行再通，成功率可達(dá)65%，證明其可以提高塑化根管的再通率。方芳等[27]使用機(jī)用Protaper再治療器械聯(lián)合酚克除去除根管內(nèi)塑化物，通過對比研究，成功率達(dá)79.2%，高于不銹鋼K銼組?？娤蛴⒌萚28]使用REndo機(jī)動鎳鈦再治療銼去除根管內(nèi)塑化物，成功率達(dá)71.83%，且操作時間明顯低于手?jǐn)U組。

對于塑化根管的疏通，需要臨床醫(yī)生在操作時耐心，仔細(xì)閱讀術(shù)前X線片以了解根管的方向，彎曲的根管應(yīng)將K銼尖端預(yù)彎，避免形成臺階、根尖偏移或側(cè)穿。

目前國內(nèi)對于塑化再治療的研究仍處于不斷的探索階段，沒有一種標(biāo)準(zhǔn)化治療方法。所做的研究也都存在不足之處，如研究樣本量過少，缺少對照研究，缺乏長期的療效觀察等。隨著臨床上因牙髓治療失敗而就診的患者日益增多，如何尋求一種安全有效的治療方法，還需要口腔臨床工作者的共同努力。

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