宋亞彬， 包曉群

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要侵犯外分泌腺的慢性炎癥性疾病，屬于自身免疫性疾病。按照其合并其它免疫性疾病情況，可分為原發(fā)性干燥綜合征及重疊型干燥綜合征。前者不合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其它自身免疫性疾病，后者常合并這些疾病。因?yàn)樗牟∽兂＠奂岸鄠€(gè)臟器，故常伴有多個(gè)系統(tǒng)的癥狀和體征?？赏瑫r(shí)累及分泌腺外的多臟器、多系統(tǒng)。累及周圍神經(jīng)病變可達(dá)50%以上，累及中樞神經(jīng)病變約10%。本文分析9例明確診斷的原發(fā)性干燥綜合征(pSS)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)、病理活檢、診斷、治療、預(yù)后，分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 總結(jié)2001～2010年在我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者中明確診斷干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，所有患者均符合2002美國(guó)歐洲(us-EU)pSS的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，干燥綜合征患者共9例，女性8例，男性1例。年齡19～61歲，平均年齡為43歲。有口腔干燥和(或)眼干燥，輔助檢查有免疫學(xué)指標(biāo)異常，同時(shí)排除其它結(jié)締組織病。

1.2 研究方法 所有患者均行抗核抗體、抗Ds-DNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗SM抗體、ANCA檢測(cè)，腰穿查腦脊液。周圍神經(jīng)受損患者均行肌電圖檢查。中樞神經(jīng)受損患者均行頭部MRI檢查。其中有7例患者進(jìn)行了腓腸神經(jīng)活檢。9例患者住院期間應(yīng)用地塞米松10～40mg/d，連續(xù)應(yīng)用5～7d，此后口服強(qiáng)的松1～3月，隨訪1～5年，觀察其療效及預(yù)后。

2 結(jié)果

表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病1例、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病1例、感覺(jué)性神經(jīng)病1例、多發(fā)性硬化1例、腦梗死2例、癡呆3例。按pSS確診后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)間分析，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病出現(xiàn)pSS確診后1年;多發(fā)性單神經(jīng)病為1.5年;多發(fā)性硬化為2年;癡呆2例為4年，1例為3年;腦梗死有1例出現(xiàn)pSS確診前1年，1例在確診后2年;感覺(jué)性神經(jīng)病出現(xiàn)在pSS確診前2年。pSS確診前出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害為22.2%?；颊卟〕瘫憩F(xiàn)多樣，有進(jìn)行性加重、緩慢進(jìn)展、緩解復(fù)發(fā)等情況。

有周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者行四肢肌電圖檢查，提示有不同程度的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，有誘發(fā)電位波幅降低，運(yùn)動(dòng)單位波幅改變。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者查頭部核磁、脊髓核磁，提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦、脊髓可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)小灶性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)病變;1例癡呆患者出現(xiàn)皮質(zhì)、小腦萎縮，1例患者出現(xiàn)腦室擴(kuò)張。所有患者抗核抗體陽(yáng)性9例、抗Ds-DNA抗體陽(yáng)性7例、抗SSA抗體陽(yáng)性2例、抗SSB抗體陽(yáng)性4例、抗SM抗體陽(yáng)性5例。9例患者均行腰穿檢查腦脊液，有1例壓力增高，為220mmHg。有2例細(xì)胞總數(shù)增高，1例為135×106/L，1例600×106/L。其中蛋白增高6例，為1.2～3.7g/L，糖、氯化物均正常，lgG 指數(shù)增高1 例，1例患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)寡克隆帶。

病理學(xué)活檢結(jié)果，6例唇黏膜活檢提示腺體萎縮.腺泡內(nèi)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。腓腸神經(jīng)活檢提示有3例患者出現(xiàn)血管炎改變，表現(xiàn)為細(xì)小動(dòng)脈管壁呈纖維素樣壞死、管腔狹窄，血管周圍有大量淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)?；颊邞?yīng)用激素治療后有不同程度好轉(zhuǎn)，按應(yīng)用地塞米松靜點(diǎn)后出現(xiàn)癥狀改善時(shí)間統(tǒng)計(jì)，2例患者在2d好轉(zhuǎn)，4例在3～4d，2例在5～7d，1例在住院期間未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，院外口服強(qiáng)的松20d后癥狀逐漸改善。

3 討論

pSS是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，累及神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)以周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率較高，依據(jù)臨床表現(xiàn)、肌電圖確診的患者，其發(fā)病率可達(dá)50%。中樞神經(jīng)病變發(fā)病率約為10%。顱神經(jīng)以視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)最常累及。皮質(zhì)、大腦半球、側(cè)腦室旁白質(zhì)、腦干、小腦及脊髓均可出現(xiàn)病灶，為多發(fā)小灶性長(zhǎng)T2信號(hào)。也可見(jiàn)皮質(zhì)、小腦萎縮。影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可為單發(fā)，多數(shù)為多發(fā)、彌漫性病灶［1］。

臨床表現(xiàn)主要有認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為記憶力減退、進(jìn)行性癡呆、人格改變。以癡呆最為常見(jiàn)［2］。此外可合并有多發(fā)性硬化，表現(xiàn)為視力障礙、肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙等。合并腦梗死患者表現(xiàn)為肢體麻木、活動(dòng)不靈等。合并腦炎患者表現(xiàn)為精神行為異常、意識(shí)障礙、頭痛等。合并脊髓炎的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙等。

腦脊液檢查可在早期提示患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。約50%中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者腦脊液檢查異常，表現(xiàn)為lgG合成增加，出現(xiàn)l條或多條寡克隆帶。30%的患者腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多，50%患者腦脊液中蛋白增高［3］。pSS的組織病理活檢常見(jiàn)有典型的血管炎性改變，血管周圍的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，最常累及中小靜脈，其次為小動(dòng)脈。肌肉活檢可見(jiàn)萎縮的肌纖維，肌纖維變性及壞死。神經(jīng)活檢可見(jiàn)有髓神經(jīng)纖維脫失，數(shù)目明顯減少，可有程度不等的髓鞘脫失及輕度軸突變性。

明確診斷pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷者主要用激素，并對(duì)癥治療。pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的類型不同，各種神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病例對(duì)激素反應(yīng)不同。pSS的確診時(shí)間、臨床表現(xiàn)的情況、病理組織活檢提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度、激素及其它藥物的規(guī)范使用決定了本病的療效及預(yù)后。

綜上所述，pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜。明確診斷pSS患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)，要想到本病的可能。出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，建議盡早完善抗核抗體、抗Ds-DNA抗體等免疫學(xué)檢查。如結(jié)果異常，則高度懷疑本病，繼續(xù)完善腦脊液、肌電圖、病理組織活檢等相關(guān)檢查，盡量在pSS典型癥狀出現(xiàn)之前確診本病，以及早藥物治療，借此提高患者生命質(zhì)量、改善預(yù)后。

［1］ Ichikawa H，Ishihara K，F(xiàn)ujimoto R，et al.An autopsied case of Sjogren’s syndrome with massive necrotic and demyelinating lesions of the cerebellar white matter.J Neurol Sci，2004，225(1 － 2):143－148.

［2］ Walker RH，Spiera H，Brin MF，et al.Parkinsonism associated with Sjogren’Ssyndrome:three cases and a review of the literature［J］.Mov Disord，1999，14:262 －268.

［3］ Lafitte C，Amoura Z，Cacoub P，et al.Neurological complications of primary Sjogren’s syndrome［J］.JNeurol，2001，248:577－584.