陳金偉

（廣東省連州市北湖醫(yī)院，廣東 連州513400）

1 病例

1.1 病例1

患者，男，65歲，因反復(fù)多飲、多食、多尿、消瘦8個(gè)月，加重2個(gè)月，心悸、心慌、頭暈、眼花3天，昏厥30分鐘到醫(yī)院就診。

患者8個(gè)月前出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)患有2型糖尿病，自服中草藥療效不顯，于3天前到藥店購(gòu)格列吡嗪片口服。第1天為早餐前30分鐘口服1次。服第1次后出現(xiàn)心悸、心慌，患者自認(rèn)為“劑量不夠”，第2天增加劑量5 mg，早、晚餐前各服1次，服后上述癥狀加重，并出現(xiàn)頭暈、眼花。第3天患者再次增加劑量5 mg，早、午、晚餐前各服1次，服第3次30分鐘后昏倒在地，由家人急送醫(yī)院搶救。

既往無(wú)藥物過(guò)敏史和其他特殊病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏46次/分，呼吸16次/分，血壓85/50 mmHg。神智清楚，精神差。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、皮疹和出血點(diǎn)。五官未見(jiàn)異常。頸軟。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音。心率46次/分，心音乏力，心律不齊，可聞早搏4～7次/分，未聞病理性雜音。腹平軟。脊柱四肢未見(jiàn)異常，未引出病理性神經(jīng)反射。心電圖檢查：①心律失常、早搏；②ST段未見(jiàn)異常。X線胸片正常。隨機(jī)血糖12.26 mmol/L。血常規(guī)正常。尿糖（＋）。血清離子檢測(cè)正常。

診斷：①心動(dòng)過(guò)緩、早搏并低血壓昏厥（格列吡嗪引起？）；②糖尿?。?型）。

立即給予吸氧，阿托品注射液0.5 mg肌注；0.9%氯化鈉注射液250 m L加維生素C注射液2 g、維生素B6注射液100 mg靜滴；5%葡萄糖注射液500 m L加參麥注射液40 m L靜滴。經(jīng)上述處理30分鐘后復(fù)查：脈搏61次/分，呼吸18次，血壓118/60 mmHg。精神好轉(zhuǎn)。心率61次/分，心音較有力，心律整齊，未聞早搏。3天后在醫(yī)務(wù)人員密切觀察下小劑量（2.5 mg）試服格列吡嗪，患者再次出現(xiàn)心悸、心慌癥狀，經(jīng)靜臥休息20分鐘消失，未作特殊處理。由此推斷上述癥狀體征由格列吡嗪引起。

1.2 病例2

患者，女，51歲，因突然昏迷、不省人事20分鐘由家人急送醫(yī)院就診。

患者6個(gè)月前出現(xiàn)乏力、多飲、多食和多尿，1個(gè)月前上述癥狀加重并明顯消瘦，故于一天前到醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)隨機(jī)血糖（餐后）31.45 mmol/L，尿糖（+++），酮體（++）；第2天檢查空腹血糖26.87 mmol/L。診斷為糖尿?。?型）。

既往無(wú)藥物過(guò)敏史和其他特殊病史。給予格列吡嗪片5 mg口服，早、午、晚餐前30分鐘各1次；給予鹽酸二甲雙胍緩釋片500 mg口服，每天睡前1次。經(jīng)服第1次格列吡嗪20分鐘后，患者出現(xiàn)心悸、頭暈、眼花癥狀；服第2次后癥狀加重，并出現(xiàn)臉色蒼白，大汗淋漓，四肢冰涼，精神緊張，胸悶胸痛和瀕死感，由家人急送回原醫(yī)院復(fù)診。急查：體溫35.5℃，脈搏143次/分，呼吸30次/分，血壓55/10 mmHg。精神淡漠，大汗淋漓，全身濕冷。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、皮疹和出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等圓等大約4 mm，對(duì)光反射存在。頸尚軟。雙肺呼吸音急促，未聞及干濕性啰音。心率143次/分，心音無(wú)力，心律不整齊，可聞及早搏8～10次/分和收縮期Ⅱ～Ⅲ級(jí)雜音。腹平軟。脊柱四肢未見(jiàn)異常，未引出病理性神經(jīng)反射。床邊心電圖：①竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性房室交界性早搏；②ST段抬高（請(qǐng)結(jié)合臨床）。隨機(jī)血糖16.12mmol/L。血清離子檢測(cè)正常。心肌酶正常。

診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性早搏并心源性休克（格列吡嗪所致？）；②糖尿?。?型）。

立即給予吸氧，0.9%氯化鈉注射液250 m L加多巴胺注射液40mg靜滴；5%葡萄糖氯化鈉注射液500 m L加去甲腎上腺素6 mg靜脈滴注（另管）。經(jīng)上述處理45分鐘后癥狀緩解。復(fù)查：脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓115/65 mmHg。精神較好。頸軟。雙肺未見(jiàn)異常。心率98次/分，早搏1～3次/分，心音有力，未聞及病理性雜音。心電圖檢查正常。第2天停用格列吡嗪，按原計(jì)劃服用鹽酸二甲雙胍緩釋片，上述癥狀未見(jiàn)出現(xiàn)。第3天在醫(yī)務(wù)人員密切觀察下小劑量（2.5 mg）試服格列吡嗪，上述癥狀再次出現(xiàn)，經(jīng)同樣處理癥狀迅速緩解。由此可推斷上述癥狀體征由格列吡嗪引起。

2 討論

格列吡嗪化學(xué)名稱為5-甲基-N-（2-（4-（（（（環(huán)己氨基）羰基）氨基）磺?；┍交┮一?吡嗪甲酰胺，分子式為C21H27N5O4S，分子量為445.54，規(guī)格為5 mg/片。格列吡嗪適用于2型糖尿病患者，藥理作用為促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增強(qiáng)胰島素對(duì)靶組織的作用，同時(shí)也能刺激胰島細(xì)胞使胰高血糖素分泌受抑制；除此之外，還有抑制肝糖原分解、促進(jìn)肌肉利用和消耗葡萄糖的作用?？诜笸ㄟ^(guò)小腸吸收，30分鐘見(jiàn)效，半衰期2～4小時(shí)，達(dá)峰值時(shí)間為30分鐘至24小時(shí)，維持降糖時(shí)間長(zhǎng)達(dá)l0小時(shí)以上，降糖作用明顯[1]。

本藥在體內(nèi)代謝成無(wú)活性的物質(zhì)，第1天排泄達(dá)其總量的97%，第3天全部由腎臟排泄出體外，不會(huì)造成藥物積蓄導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)主要有消化道癥狀（如惡心、嘔吐、上腹脹滿等）；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、頭痛等，減少劑量即可緩解）；變態(tài)反應(yīng)癥狀（個(gè)別患者可出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢）；偶可見(jiàn)低血糖（其中以年老體弱者、活動(dòng)過(guò)度者、不規(guī)則進(jìn)食者、飲酒以及肝功能損害者為多見(jiàn)）；也偶有造血系統(tǒng)可逆性改變（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少等）的報(bào)道[1-2]——但如上述二例發(fā)生嚴(yán)重心律失常者罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，究其原因，可能為格列吡嗪或其代謝產(chǎn)物經(jīng)血液循環(huán)作用于心肌組織，或者同時(shí)作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、影響傳導(dǎo)系統(tǒng)的正常功能所致，而且其癥狀的嚴(yán)重程度似乎與藥物劑量大小關(guān)系不大。但其確切原因尚未完全明了，有待今后臨床進(jìn)一步觀察、研究和探討。

以上不良反應(yīng)提醒臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，在給糖尿病患者使用格列吡嗪時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)同類藥物使用史、不良反應(yīng)史以及藥物過(guò)敏史；并囑患者在服藥其間密切注意有無(wú)上述或類似上述不良反應(yīng)發(fā)生；一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便醫(yī)務(wù)人員及早診斷，正確處理，確保用藥安全。

除此之外，本文中第1個(gè)病例存在明顯的不合理用藥，其原因?yàn)榛颊呷狈λ帉W(xué)知識(shí)，對(duì)本藥缺乏應(yīng)有的了解，以及藥店人員藥學(xué)服務(wù)不到位，患者將低血糖反應(yīng)誤以為“劑量不夠”所致，值得引起藥店人員和購(gòu)藥患者注意?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便及時(shí)處理。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2] 竺心影.藥理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.