何劍波 吳立琴 夏曉東 戴元榮 (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 325027)

患者男，45歲，既往有“腰椎間盤突出癥”病史8年，入院前20天開始行絕對臥床牽引治療。因“左側(cè)胸痛4天，咯血氣促2天”于2009年7月6日收住我院呼吸內(nèi)科。入院查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。左鎖骨上可捫及一枚0.5cm×1.0cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動差。頸靜脈顯露，氣管居中，兩下肺聞及少許細濕啰音。心率110次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及腫塊，右下肢脛前及足背凹陷性水腫。胸部CT:兩肺感染伴兩側(cè)少量胸腔積液。CT肺動脈造影提示:雙側(cè)肺動脈干及分支血栓形成伴兩肺栓塞(以左下葉為著)。血管超聲：右脛后動脈血流充盈不連續(xù)(栓塞？)。初診為肺血栓栓塞癥、右下肢動脈血栓栓塞癥、腰椎間盤突出癥。血栓栓塞誘因考慮為入院前20天一直予絕對臥床牽引治療腰椎間盤突出癥所致。根據(jù)患者查體發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，進一步查血癌胚抗原 94.82ng/ml，胃鏡示賁門-胃底癌，組織活檢病理示中-低分化腺癌、少量印戒細胞癌。全腹CT提示:肝胃間、腹主動脈旁見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。修正診斷：胃癌伴全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺血栓栓塞癥、右下肢動脈血栓栓塞癥、腰椎間盤突出癥。予華法林片及低分子肝素針抗凝后轉(zhuǎn)入胃腸外科進行化療。

討論 肺栓塞是一種血栓性疾病事件發(fā)生的終點，包括靜脈系統(tǒng)(含右心)血栓形成，血栓脫落(內(nèi)源性和外源性栓子)栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的一系列臨床和病理生理變化的綜合征。其特點是病死率高，誤診率高，是嚴重威脅人類健康的疾病，常見危險因素有創(chuàng)傷、手術(shù)、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤等。惡性腫瘤是肺栓塞持續(xù)存在的一個高危因素，它使肺栓塞的發(fā)病率增加4倍[1]。蔡柏薔等[2]報道了肺栓塞239例，其中惡性腫瘤居基礎(chǔ)病因第三位，認為惡性腫瘤導(dǎo)致肺栓塞的原因主要與凝血機制異常有關(guān)。惡性腫瘤合并肺栓塞，或以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)[3]已經(jīng)引起臨床的重視，但當(dāng)患者同時合并有其他肺栓塞危險因素時容易遺漏惡性腫瘤的診斷。本例系胃癌合并腰椎間盤突出癥致肺栓塞。因患者入院前有持續(xù)臥床牽引治療史，曾考慮長期臥床制動為導(dǎo)致肺栓塞的唯一病因。經(jīng)仔細體格檢查發(fā)現(xiàn)其左鎖骨上可捫及一枚腫大淋巴結(jié)，繼而查血癌胚抗原明顯升高，最終經(jīng)胃鏡確診為胃癌。此例肺栓塞考慮為在胃癌導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上長期臥床制動所致。鑒于目前惡性腫瘤患病率逐年增高且患病年齡不斷降低，臨床上需注意除外肺栓塞患者有無合并惡性腫瘤的基礎(chǔ)病因，必要時常規(guī)行血腫瘤標志物篩查。

[1]Lee AY.Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer [J].Thromb Res,2003, 110(4):167-172.

[2]蔡柏薔，徐凌，郭淑靜，等.北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(12):715-717.

[3]王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:363-368.