周亞芬 (浙江慈溪市第三人民醫(yī)院 315324)

早孕合并子宮肌瘤者較一般孕婦相同孕周的子宮明顯增大，或?qū)m腔變形，行人工流產(chǎn)術(shù)時出血量增多及手術(shù)難度大，屬于高危人工流產(chǎn)。筆者收集了所在醫(yī)院2007年1月至2009年6月收治的早孕合并子宮肌瘤患者的病例資料，進(jìn)行分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 此期間共收治早孕合并子宮肌瘤患者56例。年齡21～48歲，平均36歲。經(jīng)產(chǎn)婦42例(75.0%)，未產(chǎn)婦14例(25.0%)。妊娠1～9次。妊娠6～9周54例(96.4%)，10～12周2例(3.6%)。

1.2 肌瘤特征 肌瘤位于漿膜下24例(42.8%)，肌壁間31例(55.4%)，宮頸肌瘤1例(1.8%);單發(fā)45例(80.4%)，多發(fā)11例(19.6%)。肌瘤直徑0.6～10.1cm；其中＜5cm 44例(78.6%)，≥5cm 12例(21.4%)，1例肌瘤直徑＞10cm。

1.3 處理方法 56例均住院治療，入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能檢查及血凝試驗等。術(shù)前2小時口服米索前列醇0.6mg，術(shù)中酌情宮頸注射縮宮素，均由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。妊娠6～9周的54例行負(fù)壓吸引術(shù)，妊娠10～12周的2例行鉗刮術(shù)。鉗刮術(shù)前口服米非司酮50mg，每12小時1次，共服3次(150mg);服完后1小時服米索前列醇0.6mg。

1.4 臨床結(jié)局 55例(98.2%)手術(shù)經(jīng)過順利，出血量10～80ml。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染和益母草促進(jìn)子宮復(fù)舊，無術(shù)后出血及感染發(fā)生，隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等紅色變性表現(xiàn)。另1例(1.2%)為妊娠50天合并子宮下段后壁肌壁間肌瘤，10.1cm大小，術(shù)前超聲顯示宮腔嚴(yán)重變形、胎囊位于肌瘤后上方，吸刮術(shù)中吸管不能通過肌瘤突出的部位而到達(dá)胎囊著床部位，改行藥物流產(chǎn)仍無效，經(jīng)患者知情選擇后行子宮次全切除術(shù)。

2 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲。子宮肌瘤確切病因尚不清楚，可能與女性性激素相關(guān)，也與細(xì)胞遺傳學(xué)的異常有關(guān)[1]。子宮肌瘤合并早期妊娠，僅靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較困難。筆者認(rèn)為，其診斷要點是利用B超，需在多個子宮切面中見到妊娠的聲像特征及子宮肌瘤聲像特征并存而進(jìn)行診斷；同時B超還可明確子宮肌瘤類型及孕囊著床位置，了解宮腔形態(tài)，可減少手術(shù)操作的盲目性。

結(jié)合本次觀察結(jié)果及臨床實踐，筆者對早孕合并子宮肌瘤行人工流產(chǎn)術(shù)有如下體會：①對于早孕合并較小子宮肌瘤病例，包括肌瘤結(jié)節(jié)＜5cm，或者肌瘤位于漿膜下者，手術(shù)難度及風(fēng)險相對小一些；合并多發(fā)性子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤，以及直徑≥5cm的子宮肌瘤患者，人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[2]。行人工流產(chǎn)術(shù)前需做充分的準(zhǔn)備，如開腹手術(shù)的各種術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、向患者和家屬充分交待病情等;并由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，減少手術(shù)時間，并防止漏吸、漏刮或子宮穿孔。本組1例早孕合并較大子宮肌瘤，最終以開腹切除子宮來結(jié)束手術(shù)。②術(shù)前用藥很重要。術(shù)前應(yīng)用米索前列醇可以使宮頸纖維組織軟化、宮頸口松弛，同時作用于子宮平滑肌，使子宮收縮良好，可達(dá)到手術(shù)操作容易進(jìn)行又減少術(shù)中出血的目的。本組病例術(shù)前均給米索前列醇口服，起到了非常好的作用。③術(shù)中關(guān)鍵是要明確肌瘤生長部位，肌瘤與宮體、宮頸的關(guān)系，探查宮腔應(yīng)注意不要把突向?qū)m腔的肌瘤結(jié)節(jié)誤認(rèn)為宮底，否則易造成漏吸或吸宮不全。此外，術(shù)中操作要輕柔，防止吸管抽動造成瘤體表面損傷發(fā)生難以控制的出血。必要時可在超聲監(jiān)測下手術(shù)，引導(dǎo)器械探入方向及深度，準(zhǔn)確吸取組織。④注意發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤紅色變性[3]。一般認(rèn)為，子宮肌瘤紅色變性是子宮肌瘤在妊娠期生長迅速，壓迫假包膜內(nèi)的靜脈，而導(dǎo)致肌瘤水腫、充血、血管破裂及紅細(xì)胞外滲并溶解以及肌瘤缺血性壞死和靜脈栓塞等；術(shù)后3～5天是肌瘤變性的高發(fā)期，如有腹痛、發(fā)熱等癥狀，要考慮到紅色變性的可能性。本組病例術(shù)后隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)肌瘤紅色變性，可能與術(shù)后及時應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染及部分患者失訪有關(guān)。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:322-325.

[2]王洪菊，王道清.早孕合并子宮肌瘤216例人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及處理[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2005，13（2）:119.

[3]王世閬.子宮肌瘤與子宮腺肌病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:49-52.