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        截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染7例分析

        2011-02-09 12:50:46梁憲軍河南安陽市第三人民醫(yī)院455000
        中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2011年1期
        關(guān)鍵詞:根釘褥瘡椎弓

        左 偉 梁憲軍 藺 攀 (河南安陽市第三人民醫(yī)院 455000)

        截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染臨床上并不罕見,但多在發(fā)生竇道后明確診斷或就診。隨著椎弓根釘內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用,近年來發(fā)生遠(yuǎn)期感染病例逐年增多,早期診斷困難[1]。為探討截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染的早期診斷和治療,筆者回顧性分析2004年3月至2008年6月我院收治且較早獲得診斷的7例病人的病歷資料,報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 7例中男5例,女2例;年齡最大54歲,最小26歲,平均42歲;術(shù)后內(nèi)固定時(shí)間最長(zhǎng)10年,最短6年,平均7年;椎體損傷均在T11~L1間。其中Dick釘內(nèi)固定4例,Steffee鋼板內(nèi)固定2例,AF釘內(nèi)固定1例,均為不銹鋼材料。感染部位:Dick釘3例和Steffee鋼板2例在右側(cè),Dick釘1例和AF釘1例在左側(cè)。所有病例均為椎體骨折伴脊髓損傷致截癱,其中在本院手術(shù)4例,傷后距手術(shù)時(shí)間6h至4d,手術(shù)時(shí)間2~4h,術(shù)后放置引流管48h拔出,圍術(shù)期應(yīng)用抗生素,術(shù)后3d內(nèi)體溫略高(38.5℃以下),3d后體溫接近正常,傷口I期愈合,14d拆線;余3例自訴手術(shù)順利,傷口I期愈合。7例中3例有泌尿系感染,褥瘡2例,泌尿系感染伴褥瘡1例,未見感染1例。

        1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 主要就診原因:低熱、出汗4例,局部疼痛2例,局部腫塊1例。局部有深壓痛和叩擊痛4例,其中1例局部腫塊臨床檢查無波動(dòng)感,無紅腫,邊界清晰,皮溫升高,周圍淋巴結(jié)無腫大;3例低熱出汗者,下午體溫在37.6~38℃間,發(fā)熱時(shí)伴出汗。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均正常,血沉升高達(dá)60~100mm/h,C反應(yīng)蛋白升高。彩超檢查:在內(nèi)固定處可探及無回聲區(qū)或在無回聲區(qū)內(nèi)探及金屬聲影。4例經(jīng)穿刺抽出膿液,3例在彩超引導(dǎo)下抽取血水樣液。細(xì)菌培養(yǎng)均見細(xì)菌生長(zhǎng),其中表皮葡萄球菌3例,金黃色葡萄球菌2例,木糖葡萄球菌1例,大腸桿菌1例。X線檢查:骨折已愈合,內(nèi)固定牢固無松動(dòng),椎體未見破壞,椎間隙正常。由于有金屬內(nèi)固定物影像學(xué)檢查受限,未做CT或MRI檢查。

        1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有病例均手術(shù)取出內(nèi)固定物,術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例內(nèi)固定處有膿腔,4例內(nèi)固定物周圍有肉芽組織生長(zhǎng)及少量滲液;內(nèi)固定螺釘松動(dòng)4例,其中Dick釘和Steffee鋼板各2例。7例予以清除周圍增生肉芽組織或膿腔,傷口Ⅰ期縫合,放置引流管持續(xù)沖洗7d,應(yīng)用抗生素,傷口均Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)2.5年,最短4個(gè)月,平均1年,均未見異常。

        2 討論

        2.1 臨床特點(diǎn) 截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染癥狀缺乏特異性[2],表現(xiàn)為:①低熱出汗、局部疼痛和局部腫塊三大臨床癥狀;②局部有深壓痛和叩擊痛,如有局部腫塊臨床檢查無波動(dòng)感,無紅腫和邊界不清,皮溫不高,周圍淋巴結(jié)無腫大。本組4例早期均有不同程度低熱,其中1例低熱長(zhǎng)達(dá)1年,3例達(dá)6個(gè)月。由于病人排尿困難,每次尿常規(guī)檢查均有白細(xì)胞,經(jīng)應(yīng)用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)而未重視,以致長(zhǎng)期誤診。以局部疼痛就診的2例,為持續(xù)性隱痛,可忍受,口服解熱鎮(zhèn)痛藥后緩解,追問病史伴有低熱、出汗明顯,因長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥而未就醫(yī)致使低熱癥狀被掩蓋,其中1例發(fā)生褥瘡后才就診。局部腫塊1例,追問病史伴有低熱、背痛已近2個(gè)月,家人發(fā)現(xiàn)腫塊才就診??傊?,截癱病人由于行動(dòng)不便,癥狀不重者多不主動(dòng)就醫(yī),因此電話隨訪十分重要。本組4例經(jīng)電話隨訪后就診,得以早期診斷和治療。

        2.2 輔助檢查在本病早期診斷中的意義 血常規(guī)基本正常、血沉加快和C反應(yīng)蛋白升高,對(duì)于截癱病人感染的早期診斷價(jià)值不大。本組7例中6例有泌尿系感染和(或)褥瘡,血沉和C反應(yīng)蛋白無特異性,僅提示體內(nèi)有潛在的感染灶。彩超提示在內(nèi)固定處探及無回聲區(qū)4例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定周圍有增生的肉芽組織及少量滲出液或金屬銹蝕液;另3例在無回聲區(qū)內(nèi)探及金屬聲影,術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定周圍膿腫已形成,說明彩超對(duì)早期診斷有很高的價(jià)值。X線檢查未見特異征象,受內(nèi)固定材料的限制,未做CT和MRI檢查,也充分體現(xiàn)了彩超的優(yōu)勢(shì)。

        2.3 發(fā)病機(jī)制 本組7例術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間均超過6年,如為切口污染或內(nèi)固定物消毒不嚴(yán)格,潛伏期不會(huì)這么長(zhǎng),加上術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物的銹蝕現(xiàn)象,說明內(nèi)置物與體內(nèi)組織相容性較差,出現(xiàn)了電解反應(yīng),這可能是造成感染的原因之一。Hegeness等報(bào)道,遲發(fā)感染的細(xì)菌來源于血源性播散。本組發(fā)生褥瘡2例,細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌、木糖葡萄球菌各1例,與內(nèi)固定處膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相同。我們認(rèn)為這不是偶然的,且褥瘡發(fā)生部位與感染處在同一側(cè)。此外,我們還觀察了65歲以上老人四肢長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后5年以上未取內(nèi)固定者20例,均未見內(nèi)固定感染病例。對(duì)于椎弓根釘內(nèi)固定感染,我們認(rèn)為與脊椎活動(dòng)度大致使內(nèi)固定周圍軟組織長(zhǎng)期受刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)有關(guān),術(shù)中也證實(shí)了這一點(diǎn)。局部瘢痕組織形成,機(jī)體抵抗力下降,金屬銹蝕,也是造成感染的另一原因。本組7例椎體骨折部位均在T11~L1間,此段脊椎活動(dòng)度最大,加上均為右利手,5例感染在右側(cè)也說明了這一點(diǎn)。我們認(rèn)為應(yīng)是椎弓根釘內(nèi)固定后的遠(yuǎn)期感染,而不是遲發(fā)性感染,與內(nèi)固定手術(shù)無關(guān)。

        脊椎穩(wěn)定性差的截癱病人,多靠?jī)?nèi)固定來穩(wěn)定脊柱,故長(zhǎng)期不能取內(nèi)固定,加上其生活質(zhì)量差,小便失控,泌尿系感染十分常見,褥瘡的發(fā)生率也很高,這些均是潛在的感染灶,也是引起截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染的原發(fā)灶。對(duì)于截癱病人長(zhǎng)期不能取內(nèi)固定者,經(jīng)原切口手術(shù)入路,清除釘棒周圍、椎間隙感染病灶及炎性介質(zhì),病灶區(qū)植入沖洗,可達(dá)到解除癥狀、保留內(nèi)固定裝置、保持脊柱穩(wěn)定性、維持脊柱內(nèi)固定的效果[3]。總之,對(duì)病人內(nèi)固定感染的早期癥狀要加以重視,給予早期診斷和治療,以免形成竇道,增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        [1]王躍,王萬春,康意軍,等.AF內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的臨床分析[J].中華骨科雜志,2002(6):340-342.

        [2]顧定偉,趙紅,張柳,等.脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的處理[J].中國矯形外科雜志,2007,15(20):1577-1578.

        [3]穆希勝,梁柱天,陳波,等.胸腰椎術(shù)后感染的手術(shù)治療體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(2):144-145.

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