韋堆庫 王芳蘭

（甘肅省張家川回族自治縣第一人民醫(yī)院 741500）

肺結(jié)核目前在全球仍是最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，典型性肺結(jié)核根據(jù)典型的臨床癥狀體征和肺部影像表現(xiàn)及痰涂片和痰培養(yǎng)陽性易于診斷。由于不典型肺結(jié)核缺乏典型的臨床癥狀和體征，易被其他疾病的癥狀所掩蓋，加之胸部影像學(xué)缺乏特征，痰檢陰性等原因而造成誤診［1]。本文通過對57例誤診為肺部其他疾病的不典型肺結(jié)核的臨床分析，以提高對不典型性肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2000年2月—2007年2月間不典型性肺結(jié)核57例，男38例，女19例，年齡10～72歲，平均年齡42.8±12歲，其中10～20歲13例（23%），20～30歲9例（16%），30～40歲5例（9%），40～50歲5例（9%），50～60歲8例（14%），60～65歲7例（12%）65～72歲10例（18%）。

1.2 確診方法 57例患者應(yīng)嚴(yán)格按《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的循證流程圖進(jìn)行規(guī)范操作，最后進(jìn)行科學(xué)的綜合診斷不典型肺結(jié)核［2]。9例經(jīng)手術(shù)病理確診，15例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診，4例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，29例經(jīng)臨床證實(shí)（其中16例痰菌檢查陽性（28%），41例經(jīng)抗結(jié)核治療臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病變較前吸收，臨床隨訪3年證實(shí)）。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱21例，盜汗乏力、精神不振、體質(zhì)量減輕者19例，咳嗽持續(xù)2周以上者10例，遷延不愈“感冒”14例，咯血或痰中帶血者9例，持續(xù)性胸痛者5例，原因不明育齡女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者3例。病程為1周～2年，其中3個月以內(nèi)33例，3個月以上24例。既往有結(jié)核接觸史和肺外結(jié)核者15例。

2.2 影像學(xué)及有關(guān)檢查 胸部X線和CT表現(xiàn)為肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大17例（30%），肺葉、肺段片狀實(shí)變影19例（33%），肺內(nèi)孤立性球形影18例（32%），胸膜腫塊影3例（5%）。結(jié)核菌試驗(yàn)陽性者19例（33%），血清抗結(jié)核抗體陽性者38例（67%）。

2.3 診誤情況 其中誤診為肺炎21例（37%），慢性阻塞性肺病13例（23%），支氣管擴(kuò)張3例（5%），肺膿腫9例（16%），縱隔和肺門疾病5例（9%），肺癌4例（7%），其他疾病2例（4%）。

3 討論

本文通過對不典型肺結(jié)核誤診分析提出診斷對策，以供臨床醫(yī)師參考。

重視病史和臨床癥狀。有下例癥狀之一者，應(yīng)疑有肺結(jié)核的可能。（1）長期低熱；（2）盜汗、乏力、精神不振、體質(zhì)量減輕及食欲不振等癥狀；（3）咳嗽持續(xù)2周以上；有結(jié)核接觸史和肺外表現(xiàn)；（4）反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的“感冒”；（5）咳血或痰中帶血；（6）部位較為固定，持續(xù)性胸痛，在深呼吸、咳嗽時加劇者；（7）原因不明的育齡女性有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)；（8）有結(jié)核肺外表現(xiàn)者。

早期反復(fù)痰檢至關(guān)重要。對疑似病例應(yīng)反復(fù)多次查痰，必要時痰培養(yǎng)。特別對發(fā)現(xiàn)病變在下葉的病例應(yīng)采取體位排痰以取得合格的痰標(biāo)本。

結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)者首先考慮有活動性結(jié)核病的可能，如合并有營養(yǎng)不良，癌癥，嚴(yán)重的細(xì)菌感染者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，結(jié)核菌素試驗(yàn)有可能呈陰性，但陰性也不能完全除外結(jié)核病的診斷。

在常規(guī)拍片的基礎(chǔ)上，酌情加照側(cè)位片和CT。側(cè)位片提供更多的X線征象，有助于確立縱隔和肺內(nèi)病變的解剖部位。胸部CT檢查?？汕宄娘@示病變的位置、形態(tài)，大小邊緣是否分葉有無病灶，支氣管是否通暢，淋巴引流情況、病變與周圍組織的關(guān)系，結(jié)核病灶分葉不明顯，其內(nèi)側(cè)往往有淋巴引流，周圍有衛(wèi)星灶，另外結(jié)核病灶往往不是孤立存在的，其他肺野也可見病變。

血清結(jié)核抗體檢查對診斷結(jié)核也有一定的輔助診斷價值。特別胸液中LDH增高，大于200U／L，且胸液／血清LDH＞0.6.ADA＞40U／L均對不典型性肺結(jié)核診斷有較高的敏感性［3]。

纖維支氣管鏡檢查。結(jié)合纖支鏡雙套管防污染刷檢明確病原體，對阻塞性肺炎征象、肺不張、近肺門的孤立形塊影或病灶邊緣有毛刺征［4]。

經(jīng)皮肺穿刺活檢。對診斷困難貼近胸膜或胸膜粘連的肺部病變可在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢。

診斷性抗結(jié)核治療我們體會很重要，臨床上高度懷疑肺結(jié)核病，用其他治療無效者或效果不明顯者應(yīng)及時給予診斷性抗結(jié)核治療，整個治療方案分強(qiáng)化和鞏固2個階段，全程督導(dǎo)化療使新發(fā)生初治涂陽者達(dá)到高治愈率，從源頭防止耐藥病例的產(chǎn)生，其癥狀及病變在2～4周內(nèi)可有不同程度的改善；若在抗結(jié)核過程中癥狀持續(xù)存在，應(yīng)考慮為非結(jié)核或結(jié)核合并其他疾病的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確診斷。

［1] 周敏.肺結(jié)核誤診漏診36例原因分析［J] .安徽醫(yī)學(xué)，2001（4）.

［2] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南［J] .中華結(jié)核和呼吸雜志，2001（2）.

［3] 楊忠紅.內(nèi)科胸腔鏡對疑難性胸腔滴液的診斷應(yīng)用［C] .第十七屆中國內(nèi)鏡醫(yī)師大會論文集.2007.

［4] 王慎源.纖支鏡檢查對不典型性肺結(jié)核的診斷價值［J] .實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1993，9（1）：21－22.