266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 王靜

輔診檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)問(wèn)題小議

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 王靜

輔診檢查；申請(qǐng)單；書(shū)寫(xiě)；問(wèn)題

醫(yī)院臨床科室的各種輔診檢查申請(qǐng)單同病歷、處方一樣，都是重要的醫(yī)療文件。但在實(shí)際臨床醫(yī)療工作中，各醫(yī)療單位對(duì)病歷、處方的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量都能非常重視，而往往忽視了輔診檢查申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。輔診檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)的質(zhì)量是醫(yī)療文書(shū)與醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，更是醫(yī)技科室診斷分析的重要參考依據(jù)，按照要求認(rèn)真規(guī)范的填寫(xiě)好輔診檢查申請(qǐng)單，對(duì)醫(yī)技科室的正確診斷起著至關(guān)重要的作用[1-3]。申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的字跡潦草、含糊不清、目的不明等問(wèn)題，給醫(yī)技科室的工作帶來(lái)一定的困難，降低了工作效率，在一定程度上也影響著醫(yī)療質(zhì)量。

1 方法與標(biāo)準(zhǔn)

隨機(jī)抽查了某三甲醫(yī)院2009-05—10各級(jí)醫(yī)師開(kāi)具的部分病理、放射、B超、心電圖檢查申請(qǐng)單1 500份。檢查標(biāo)準(zhǔn)：①字跡是否清楚，有無(wú)涂改。②一般項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全。③申請(qǐng)檢查的目的是否與病情相符。④病史填寫(xiě)是否過(guò)于簡(jiǎn)單或不寫(xiě)病史。⑤有無(wú)填寫(xiě)陽(yáng)性體征或?qū)？茩z查情況。⑥有無(wú)填寫(xiě)其他特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果。⑦有無(wú)填寫(xiě)臨床診斷。⑧有無(wú)填寫(xiě)檢查項(xiàng)目。

2 結(jié)果與分析

檢查結(jié)果：書(shū)寫(xiě)合格的820份，占54.67%；書(shū)寫(xiě)不合格的680份，占45.33%。書(shū)寫(xiě)不合格的680份中所存在的主要問(wèn)題是：①字跡潦草，難以辨認(rèn)的80份，占11.76%。②一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全的138份，占20.29%。③主要病史填寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單或不寫(xiě)病史的90份，占13.24%。④申請(qǐng)檢查項(xiàng)目與病情不相符的54份，占7.94%。⑤未寫(xiě)陽(yáng)性體征或?qū)？茩z查情況的110份，占16.18%。⑥未填寫(xiě)臨床診斷的68份，占10.00%。⑦未填寫(xiě)其他特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果的52份，占7.65%。⑧未填寫(xiě)檢查項(xiàng)目的88份，占12.94%。上述種種問(wèn)題，除個(gè)別醫(yī)師自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)比較差以外，主要是工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。對(duì)書(shū)寫(xiě)好每一份合格的輔診檢查申請(qǐng)單是給醫(yī)技科室檢查作結(jié)論提供科學(xué)佐證的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到輔診檢查申請(qǐng)單是患者病情的客觀(guān)反映，是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的組成部分。因此，各種輔診檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，內(nèi)容翔實(shí)，能給醫(yī)技科室的檢查結(jié)論提供重要的參考依據(jù)。從另一方面來(lái)講，輔診檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，也反映出醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。

3 對(duì)策

進(jìn)一步提高和規(guī)范輔診檢查申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)提高診療水平，保障醫(yī)療安全具有十分重要的意義。①要加強(qiáng)宣傳教育，通過(guò)正反事例來(lái)提高各級(jí)醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)單規(guī)范書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。②各級(jí)醫(yī)師填寫(xiě)各種申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和高度的工作責(zé)任心，做到字體工整，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整，目的明確。③牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，為書(shū)寫(xiě)出高質(zhì)量的輔診檢查申請(qǐng)單打好基礎(chǔ)。④加強(qiáng)督促檢查，職能部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，按規(guī)章辦事，定期檢查，在講評(píng)病歷、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)輔診檢查申請(qǐng)單也要進(jìn)行講評(píng)，對(duì)書(shū)寫(xiě)不合格申請(qǐng)單的醫(yī)師及所在科室給予批評(píng)和質(zhì)控。只有這樣才能保證臨床醫(yī)師所開(kāi)具的輔診檢查申請(qǐng)單確能為醫(yī)技科室的檢查結(jié)論提供科學(xué)依據(jù)。

[1]袁曄.2 000份特殊檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析[J].中國(guó)病案，2003，4(2)：16-17.

[2]劉廣明.外科送檢病理標(biāo)本的處理及填寫(xiě)病理申請(qǐng)單的有關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(12)：767-768.

[3]向勁松，張道全，潘琳，等.淺析醫(yī)院檢查申請(qǐng)單存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].成都軍區(qū)醫(yī)院學(xué)報(bào)，2003，5(6)：59-60.

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2011-05-09)