116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 錢(qián)敏

我院2007-01—2010-12觀察自愿選擇藥物流產(chǎn)的孕婦220例，術(shù)前及術(shù)后7～14 d各行子宮附件B超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與異常妊娠相關(guān)的疾病與藥流不全，根據(jù)B超結(jié)果指導(dǎo)臨床處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文觀察220例婦女，年齡19～40歲，平均(26.4±5.2)歲；停經(jīng)38～49 d，尿HCG(+)，自愿選擇藥物流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)前進(jìn)行常規(guī)的體格檢查，排除高血壓、血小板減少等禁忌證。

1.2 B超檢查 應(yīng)用日本東芝SSA-220A超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，充盈膀胱經(jīng)腹探查盆腔。

1.2.1 用藥前B超檢查 對(duì)所有要求藥物流產(chǎn)的對(duì)象進(jìn)行子宮附件B超檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠，是否有與妊娠相關(guān)的疾病，如異位妊娠、葡萄胎或子宮肌瘤等；測(cè)量孕囊長(zhǎng)、寬、厚三徑線并根據(jù)其三徑之和估計(jì)孕齡，對(duì)B超提示宮內(nèi)早孕且孕齡在50 d之內(nèi)者 (月經(jīng)不規(guī)律者以B超估計(jì)孕齡為準(zhǔn))給予藥物流產(chǎn)。

1.2.2 用藥后B超檢查 藥物流產(chǎn)后7～14 d來(lái)院復(fù)查，了解孕囊排出情況及陰道流血情況，再次行盆腔子宮附件B超檢查。

1.3 藥物用法 米非司酮150 mg分3次服完(q12h)，第3日晨空腹口服米索前列醇600 μg。門(mén)診觀察6 h。

1.4 藥物流產(chǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)及處理[1]

1.4.1 完全流產(chǎn) 服用米索前列醇后7 d內(nèi)肉眼見(jiàn)排出完整絨毛球，陰道出血不超過(guò)月經(jīng)量1倍以上，在流產(chǎn)后14 d內(nèi)出血停止。1～2周后復(fù)查B超宮腔內(nèi)回聲均勻，無(wú)占位或有厚度小于10 mm的不均質(zhì)回聲，隨訪至下次月經(jīng)無(wú)異常出血，月經(jīng)在藥流后正常來(lái)潮，完全流產(chǎn)不需其他處理。

1.4.2 不全流產(chǎn) ①服用米索前列醇后見(jiàn)到絨毛組織排出，但出血超過(guò)月經(jīng)量1倍以上，且用止血藥及宮縮劑效果不好。②流產(chǎn)2周后B超示宮腔內(nèi)有回聲強(qiáng)弱不均的光團(tuán)，光團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)或不完整的孕囊樣回聲，在流產(chǎn)后14 d出血未停止。③B超檢查雖然宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常占位，但在藥流后1個(gè)月內(nèi)任何時(shí)間出現(xiàn)大量陰道出血或持續(xù)陰道出血時(shí)間大于30 d者，需要清宮止血處理。不全流產(chǎn)病理報(bào)告應(yīng)該為蛻膜組織、少量殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞或合并有少許蛻變之絨毛。

1.4.3 流產(chǎn)失敗 服用米索前列醇后7 d內(nèi)未見(jiàn)絨毛組織排出，無(wú)陰道出血或少許陰道出血7 d內(nèi)停止，復(fù)查B超見(jiàn)宮內(nèi)孕囊較服藥前無(wú)明顯變化或繼續(xù)發(fā)育，則給予人工流產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)前B超檢查情況 本文觀察220例，其中5例術(shù)前未做B超檢查，尿HCG(+)，外院服藥后來(lái)院檢查。215例術(shù)前做B超檢查，確診為宮內(nèi)妊娠者212例，其中2例早孕合并子宮肌瘤及1例帶器妊娠改行人工流產(chǎn)術(shù)。葡萄胎1例，入院治療，手術(shù)病理證實(shí)與B超診斷符合，術(shù)后定期隨訪。宮內(nèi)宮外均未見(jiàn)妊娠跡象者2例，門(mén)診追蹤觀察，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超檢查盆腔未見(jiàn)異常被排除。宮內(nèi)妊娠209例，門(mén)診接受藥物流產(chǎn)。

2.2 藥物流產(chǎn)后B超檢查情況 完全流產(chǎn)197例(92.06%)，陰道出血小于月經(jīng)量1倍以上，流產(chǎn)后7～14 d內(nèi)出血自行停止，經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)回聲均勻，無(wú)占位或有厚度小于10 mm的不均質(zhì)回聲。不全流產(chǎn)14例(6.54%)，陰道不規(guī)則流血超過(guò)14 d，B超復(fù)查宮腔見(jiàn)殘留物，行刮宮術(shù)，病理證實(shí)為蛻膜或少許絨毛殘留，刮宮1周后復(fù)查B超，子宮腔內(nèi)影像正常。流產(chǎn)失敗3例(1.40%)，2例服藥后1周內(nèi)未見(jiàn)絨毛組織排出，無(wú)陰道出血或少許陰道出血7 d內(nèi)停止，1周后復(fù)查B超，宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊較服藥前增大，行人工流產(chǎn)術(shù)；1例術(shù)前未經(jīng)B超檢查，自行服藥后出現(xiàn)陰道流血及腹痛來(lái)院檢查，B超確診為輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)，經(jīng)剖腹探查術(shù)證實(shí)與B超診斷完全符合。

3 討論

藥物流產(chǎn)前B超檢查可確定是否妊娠、妊娠的部位，以及根據(jù)妊娠囊的大小判斷孕齡，排除子宮肌瘤及盆腔包塊，判定是否為藥流的適應(yīng)證，為臨床行藥物流產(chǎn)提供重要依據(jù)，避免誤診。

藥物流產(chǎn)后B超檢查可判定孕囊是否排出、下移、變形和繼續(xù)生長(zhǎng)，根據(jù)殘留的絨毛及蛻膜組織的超聲圖像指導(dǎo)臨床處理。藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)異常表現(xiàn)有：①超聲檢查宮內(nèi)仍見(jiàn)妊娠囊存在，仍存在妊娠反應(yīng)，尿HCG陽(yáng)性，此類需行刮宮手術(shù)。②陰道不規(guī)則流血超過(guò)14 d或陰道出血量較大者，B超復(fù)查宮腔見(jiàn)殘留物，應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)，避免藥流后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，引起盆腔感染，或大量出血造成失血性貧血甚至失血性休克危及病人生命。除了認(rèn)真觀察患者孕囊排出情況及出血情況，還應(yīng)該應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)情況[2]。③對(duì)陰道出血量少于月經(jīng)量，宮腔內(nèi)見(jiàn)散在的強(qiáng)光點(diǎn)或斑塊狀強(qiáng)回聲，可繼續(xù)觀察并給予抗感染及促進(jìn)子宮收縮的藥物治療，部分病人可自行排出殘留物。如果經(jīng)上述治療后陰道出血仍不止，時(shí)間比較長(zhǎng)或出血量多于月經(jīng)量則需刮宮處理。

異位妊娠的早期診斷有時(shí)靠婦科檢查難以發(fā)現(xiàn)，若將婦科檢查、尿妊娠試驗(yàn)、B超檢查三者結(jié)合起來(lái)診斷早孕，可避免誤診。在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，除了要嚴(yán)密觀察藥物流產(chǎn)后出血量、出血時(shí)間和孕囊是否完全排出之外，B超對(duì)于判斷藥物流產(chǎn)的使用適應(yīng)證，及時(shí)判斷是否不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗具有重要的意義，其檢查結(jié)果可以提示臨床及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的清宮處理，以減少藥物流產(chǎn)的并發(fā)癥。

[1]羅賢智，李瑞梅，陳智靈.B超對(duì)藥物終止早孕的臨床觀察與分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，3(5)：279-281.

[2]王萍.藥物流產(chǎn)后子宮出血原因的超聲診斷評(píng)價(jià)[J].疾病控制雜志，2000，4(1)：95.