315040 解放軍第113醫(yī)院 張玨蘭 張友琴

手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性肝癌有效的方法之一，但其術(shù)后的高復(fù)發(fā)率大大降低了患者的治愈率，其術(shù)后5年生存率為30%～50%，大肝癌術(shù)后效果更差[1]。為提高腫瘤切除率、改善患者預(yù)后，臨床上常對(duì)大肝癌切除術(shù)前進(jìn)行肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)等輔助治療。我科2005-08—2010-10收治可切除大肝癌患者52例，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 可切除大肝癌患者52例(主瘤直徑≥5 cm，根據(jù)CT、MRI、B超、AFP等臨床和/或病理診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌)，男35例，女17例。

1.2 方法 術(shù)前均行TACE，化療藥物選用氟脲嘧啶、絲裂霉素、順鉑、卡鉑、阿霉素或表阿霉素中的3種，栓塞劑為碘油和明膠海綿或單用碘油?；颊咴诔浞种榈那闆r下自愿接受TACE，并簽署知情同意書。手術(shù)方法采用常溫下間歇肝門阻斷法切除肝葉，進(jìn)行肝癌根治性或非根治性切除。

1.3 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例，其中胸腔積液6例，腹腔積液3例，應(yīng)激性潰瘍5例，并發(fā)癥發(fā)生率26.9%。經(jīng)積極治療后康復(fù)出院，住院天數(shù)11～20 d，平均13.75 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者在確診后的治療過程中，承受著巨大的身體痛苦和心理壓力；同時(shí)家屬作為照顧者，容易出現(xiàn)一系列的身心健康問題，約20%～30%的照顧者會(huì)出現(xiàn)心理疾病和情緒困擾[2]，因此心理護(hù)理的對(duì)象不僅僅只有患者，同時(shí)還要面向家屬，取得家屬對(duì)護(hù)理的支持與配合。術(shù)前向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法，講解術(shù)前準(zhǔn)備工作及配合工作，講解術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)訓(xùn)練等，提高患者及家屬的認(rèn)知度，盡量消除焦慮情緒。

2.1.2 TACE后的護(hù)理 營養(yǎng)學(xué)家認(rèn)為[3]，化療患者所需要的蛋白質(zhì)比一般情況下增加50%，所需要的熱量增加20%，所需要的水量增加50%，所以化療患者應(yīng)該注意營養(yǎng)的攝入。嘔吐嚴(yán)重的患者暫禁食，做好體位護(hù)理，防止嘔吐引起窒息，同時(shí)靜脈充分補(bǔ)充營養(yǎng)，防止手術(shù)耐受力下降。嘔吐較輕的患者可進(jìn)食高蛋白清淡飲食，少量多餐。囑患者多飲水或進(jìn)食富含水分的水果，如西瓜等，可加快化療藥物排泄速度，減輕肝臟損害。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 抽血檢查血常規(guī)、凝血功能、AFP等各項(xiàng)指標(biāo)，以便術(shù)后復(fù)查對(duì)比。對(duì)心、肝、肺、腎等器官進(jìn)行檢查，以評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。術(shù)前3 d開始訓(xùn)練有效咳嗽、床上翻身、床上大小便等。備血，做好腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前晚可適量使用安眠藥以保證充足的睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，未完全清醒患者，予去枕平臥位，頭偏向一邊，麻醉清醒后采用半臥位，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。腹部切口腹帶有效固定，保持敷料清潔干燥，注意觀察切口滲血及腹痛、腹脹情況。本組患者發(fā)生腹腔積液3例，并腹水外漏，要密切觀察滲出情況，及時(shí)更換濕透敷料，防止切口感染。

2.2.2 疼痛護(hù)理 近幾年來疼痛護(hù)理已越來越被護(hù)理人員關(guān)注和重視，疼痛已被作為第五生命體征進(jìn)行臨床評(píng)估和處理[4]。長時(shí)間疼痛可引發(fā)一系列的病理生理反應(yīng)，如血壓升高、心跳加快等，所以，只要患者需要，應(yīng)隨時(shí)給患者止痛。協(xié)助患者取舒適的半臥位，創(chuàng)建安靜環(huán)境，避免吵鬧造成不良刺激加重患者疼痛感。輕度疼痛患者可采取分散注意力的方法，如肢體按摩、聽音樂、和家人交談等。對(duì)于中重度疼痛患者采用藥物止痛法，如使用止痛泵，如疼痛劇烈仍不能忍受者，可遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射或哌替啶50 mg肌肉注射。本組患者術(shù)后均使用止痛泵，39例因疼痛劇烈無法忍受而加用哌替啶。

2.2.3 引流管護(hù)理 ①腹部引流管：術(shù)后腹部通常會(huì)有多根引流管，要做好引流管標(biāo)識(shí)，以幫助護(hù)士鑒別方便觀察。引流管加強(qiáng)固定，隨時(shí)檢查包扎固定及連接處是否牢固。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染，保持腹部引流管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流液增加或驟減均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本組3例腹腔積液患者，引流管引流出淡黃色液體，經(jīng)積極利尿、補(bǔ)充白蛋白等，癥狀消失。②胃管：應(yīng)激性潰瘍是大手術(shù)患者較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為上消化道出血。胃管有效固定且保持引流通暢，嚴(yán)密觀察胃管內(nèi)引流液的顏色，如引流液顏色呈紅色，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍5例，其中2例引流液呈淡紅色，3例引流液呈深紅色，經(jīng)泮托拉唑、思他寧等治療后痊愈。③導(dǎo)尿管：會(huì)陰護(hù)理，2次/d，尿液傾倒要勤快，更換尿袋時(shí)注意無菌操作，防止逆行感染，因留置尿管時(shí)間較短，不行膀胱沖洗，鼓勵(lì)勤翻身，防止尿液殘?jiān)练e。

2.2.4 飲食護(hù)理 肝癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，且肝癌患者術(shù)前伴有不同程度的肝硬化，造成肝功能受損嚴(yán)重，容易導(dǎo)致術(shù)后低血糖、低蛋白血癥、肝創(chuàng)面出血的發(fā)生。給予“三高一低”飲食，即高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食，可以預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吒亻T排氣后給予流質(zhì)飲食，為預(yù)防腹脹及脂肪瀉，應(yīng)給予少糖無脂肪流質(zhì)，逐漸過渡到低脂半流質(zhì)，如無腹脹可適量添加甜食。飲食中要有肉類、魚類、蛋、乳制品、豆制品等動(dòng)植物蛋白，以及富含維生素的新鮮水果及蔬菜。應(yīng)對(duì)患者及家屬雙方面做好宣教，并注意治療飲食的可操作性，提高患者飲食治療依從性，以促進(jìn)患者康復(fù)。本組患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的低蛋白血癥，禁食期間采用腸外營養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方法，改善低蛋白血癥。

2.2.5 康復(fù)護(hù)理 有研究報(bào)道[5]，睡眠障礙可導(dǎo)致患者體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的殺傷活性降低50%，皮質(zhì)醇維持在較高水平，機(jī)體處于一種高分解代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致患者的免疫功能下降、傷口愈合延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長。創(chuàng)建一個(gè)良好的休息環(huán)境，合理安排家屬探視時(shí)間，夜間減少光線照射，盡量減少噪聲，增加單次護(hù)理操作的內(nèi)容，減少對(duì)患者不必要的干擾?？陀^評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，合理安排白天的睡眠時(shí)間，利用白天的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后早期行床上活動(dòng)，如肢體按摩、上肢運(yùn)動(dòng)、床上翻身等，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。一般情況好轉(zhuǎn)，可行床上坐起，逐漸過渡到離床活動(dòng)、戶外活動(dòng)。本組患者出現(xiàn)腹脹14例，聽診腸鳴音弱，與患者懼怕切口疼痛，不敢主動(dòng)活動(dòng)有關(guān)，給予勤翻身、灌腸等處理后癥狀緩解。

3 小結(jié)

肝癌復(fù)發(fā)是肝癌切除術(shù)后患者死亡的主要原因，對(duì)于可切除大肝癌，臨床上一般先行TACE，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，可獲得較好效果。但術(shù)前TACE及手術(shù)的巨大創(chuàng)傷可使患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備及積極的術(shù)后護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)出院有重要作用。

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[5]Friese RS.Sleep and recovery from criticalillnessand injury：A review of theory，current practice，and future directions[J].Crit Care Med，2008，36(3)：697-705.