116021 解放軍210醫(yī)院 盧盛明 戴林 李愛萍

百草枯，又名克蕪蹤、對草快，化學(xué)名稱1，1'-二甲基-4，4'-聯(lián)吡啶，是一種目前廣泛使用的快速滅生性除草劑，噴灑后能很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，一般在土壤中無殘留。正常使用情況下，對野生動(dòng)物和環(huán)境少有危害，正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康影響也不大。但百草枯經(jīng)消化道和黏膜吸收時(shí)，對人畜有較強(qiáng)的毒性，可造成急性中毒。胃腸道吸收率5%～10%，吸收后40 min～4 h內(nèi)達(dá)濃度高峰，中毒致死量多為20%～40%溶液10～15 mL，病死率極高，可達(dá)60.3%～87.8%。百草枯可對人體肺、腎、肝、心臟、腦和消化道造成損傷，患者最終多死于多器官功能障礙綜合征(MODS)或呼吸衰竭。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-06—2010-06本科收治的口服百草枯中毒患者12例，其中男5例，女7例；年齡16～45歲，平均(28.67±6.72)歲。口服劑量10～100 mL，平均(49.17±12.20)mL。臨床表現(xiàn)有咽痛、胸悶、呼吸急促、心慌、腹脹、嘔血、黑便、黃疸及少尿等心肺、消化道、肝腎損害的表現(xiàn)，死亡的9例患者均出現(xiàn)了MODS，以呼吸衰竭為主，其次是合并了肝腎功能衰竭。

1.2 治療方法 回顧性分析12例患者的臨床資料，分析所采用的救治方法：清除毒物(洗胃，活性炭吸附、硫酸鎂導(dǎo)瀉、血液灌流，利尿等)；抗氧化劑治療(大劑量維生素E及大劑量維生素C，還原性谷胱甘肽)；免疫抑制劑治療(糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等)抗炎及保護(hù)重要臟器等常規(guī)治療；特殊的藥物如血必凈治療。

2 結(jié)果

12例患者中，3例口服百草枯溶液10～20 mL，且早期洗胃(1 h內(nèi))，又予系統(tǒng)抗氧化、抗炎、保肝、利尿、血液灌流等治療，又應(yīng)用血必凈治療的患者，臨床痊愈；而其余9例患者，均因服藥量大，洗胃不及時(shí)、徹底或未行血液凈化等治療而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，因MODS死亡。

3 討論

3.1 百草枯的毒性作用 百草枯作為良好的除草劑被廣泛使用，因此造成誤服或自殺性口服的概率高，由于百草枯中毒的機(jī)制尚不完全清楚，給臨床救治工作帶來極大挑戰(zhàn)。目前考慮百草枯中毒后細(xì)胞內(nèi)被活化為氧自由基是其致毒作用的基礎(chǔ)，所形成的過量超氧化陰離子自由基及H2O2，可引起肺、肝以及其他器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害，導(dǎo)致MODS[1]。由于百草枯在肺內(nèi)含量最高，導(dǎo)致肺損傷最為嚴(yán)重，這與肺泡細(xì)胞對百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積作用有關(guān)，也是百草枯中毒最突出更是致死的主要原因，患者表現(xiàn)為肺水腫、淤血與肺間質(zhì)纖維化，X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫性間質(zhì)改變，最終發(fā)展為呼吸衰竭。

3.2 百草枯中毒的治療體會(huì)

3.2.1 胃腸道中毒物清除 目前尚無特效解毒劑，臨床上多采用減少毒物吸收及加速其排出為主要治療方法，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排泄。我們知道，百草枯口服后吸收迅速，數(shù)小時(shí)即達(dá)血漿峰質(zhì)量濃度。因此，清除消化道的百草枯應(yīng)爭分奪秒，中毒后，現(xiàn)場即應(yīng)口服肥皂水，口服白陶土、活性炭吸收毒物，并用堿性液徹底洗胃，用硫酸鎂、甘露醇等導(dǎo)瀉。胃腸道凈化在1 h內(nèi)完成最為理想，若較長時(shí)間后洗胃或未洗胃，即使服藥量較少，預(yù)后也不理想。

3.2.2 清除血液中的百草枯 利尿和血液凈化是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)的基本方法，目前臨床常用血液透析及血液灌流2種血液凈化方法，血液灌流對百草枯的清除率是血液透析的5～7倍，進(jìn)行的越早越好，但Koo等認(rèn)為，早期行血液凈化療法能降低中毒患者的早期病死率，但仍不能改善最終結(jié)果，多數(shù)患者仍死于晚期肺纖維化呼吸衰竭并發(fā)MODS[2]。

3.2.3 應(yīng)用大劑量激素預(yù)防組織早期損傷尤其是防治肺部損害 肺部損害多在中毒第5～9天發(fā)生，2～3周達(dá)高峰，表現(xiàn)為進(jìn)行性的低氧血癥，此時(shí)已很難救治，大劑量激素及早使用是預(yù)防肺纖維化的關(guān)鍵。

3.2.4 抗氧化、清除自由基治療 大劑量維生素E及大劑量維生素C、還原性谷胱甘肽、依達(dá)拉奉等對百草枯中毒有一定作用，但出現(xiàn)嚴(yán)重肺部損害后則無療效。

3.2.5 合理氧療，必要時(shí)輔助呼吸 無明顯缺氧時(shí)，原則上禁止吸氧，只有氧飽和度低于90%或氧分壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予吸氧，若出現(xiàn)ARDS或明顯的呼吸衰竭，給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.2.6 應(yīng)用血必凈治療 血必凈是王今達(dá)教授以古方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，在菌毒炎并治的理論指導(dǎo)下研制而成的，能有效阻止細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化。現(xiàn)在藥理學(xué)研究證明，應(yīng)用血必凈注射液治療百草枯中毒患者呼吸衰竭出現(xiàn)時(shí)間較常規(guī)治療組明顯延遲[3]，改善此類患者預(yù)后。在本組病例中，采用血必凈注射液結(jié)合常規(guī)治療的患者較只采用常規(guī)治療的患者預(yù)后要好，可以認(rèn)為血必凈注射液對治療百草枯中毒具有一定的臨床意義。但因本研究樣本小，屬回顧性研究，有待于進(jìn)行大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值。

[1]趙曉光，吳偉.運(yùn)用SOFA評分評價(jià)血必凈注射液治療百草枯中毒患者的臨床療效[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16(5)：281-283.

[2]Koo JR，Kim JC，Yoon JW，et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning[J].Am J Kidney Dis，2002，39(1)：55-59.

[3]李鐵剛，張靜萍，趙敏，等.血必凈注射液治療百草枯中毒的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14(2)：122-123.