066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 喬愛民

血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管因其穿刺部位暴露，易固定，血容量充足，保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，活動(dòng)不受限制等優(yōu)點(diǎn)而被臨床作為臨時(shí)血管通道而廣泛應(yīng)用[1]。但其屬于創(chuàng)傷性操作，易致皮膚感染、血行感染，血腫、氣胸等并發(fā)癥，因此臨床上如何做好術(shù)后護(hù)理工作非常重要。本文就2007-01—2010-12對(duì)923例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我科2007-01—2010-12收治有血液透析指征的患者1 050例，其中923例均行頸內(nèi)靜脈置管。年齡12～82歲，平均年齡(47±2)歲；急性腎衰280例，慢性腎衰643例。

1.2 操作方法 患者取仰臥位，頭后仰15°左右，并轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，取胸鎖乳突肌胸骨頭與胸鎖乳突肌鎖骨頭交叉點(diǎn)平喉結(jié)水平線作穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、局麻后，用5 mL注射器試穿，再用18號(hào)長(zhǎng)穿刺針沿穿刺點(diǎn)刺入，邊進(jìn)針邊抽吸。一旦刺入頸內(nèi)靜脈即有暗紅色血液回流，如沒(méi)有阻力，將針頭繼續(xù)向前推進(jìn)少許，進(jìn)導(dǎo)絲，囑患者屏住呼吸將穿刺針退出，沿導(dǎo)絲將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入。有回血后，拔出導(dǎo)絲，肝素鹽水封管，夾住導(dǎo)管夾。用細(xì)絲線將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管與周圍皮膚固定一針，覆蓋無(wú)菌手術(shù)薄膜。

2 結(jié)果

923 例患者中穿刺成功918例，5例失?。恢霉軙r(shí)間最長(zhǎng)達(dá)420 d，最短1 d，平均(52±2)d；出現(xiàn)血腫3例，局部感染2例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 頸內(nèi)靜脈置管是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)前常有恐懼心理，因此穿刺前責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康教育及心理疏導(dǎo)，使患者了解穿刺的目的、方法及意義，解除其心理壓力。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 置管當(dāng)日的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，如患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、煩躁不安等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。我院曾有3例在當(dāng)日穿刺后行透析治療，透析結(jié)束后因穿刺點(diǎn)出血引起血腫壓迫氣管。

3.2.2 透析后置管的護(hù)理 透析過(guò)程中由于患者要使用肝素，有部分患者會(huì)引起置管部位滲血，所以透析結(jié)束后護(hù)士要嚴(yán)密觀察置管部位情況，如果有少量滲血以壓迫止血為主，壓迫力度以不出血為止；如果出血不止，立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥物，并更換置管處敷料。

3.2.3 預(yù)防感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管入口處皮膚采用碘伏消毒后，再用無(wú)菌敷料覆蓋，2～3次/周。保持置管部位清潔干燥，敷料更換時(shí)間視局部傷口情況而定，如果沒(méi)有感染可每周更換2次[2]，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、變污時(shí)應(yīng)立即更換[3]。嚴(yán)格交接班，觀察置管的長(zhǎng)度，防止脫出，一旦導(dǎo)管脫出，切忌回送。注意密切觀察置管入口皮膚情況及加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。

3.2.4 留置導(dǎo)管的時(shí)間 鼓勵(lì)尿毒癥患者盡早做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。如果達(dá)到治療的目的或內(nèi)瘺成熟后，應(yīng)立即拔除置管，一旦發(fā)現(xiàn)置管入口處皮膚化膿或原因不明的發(fā)熱，也應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。

3.2.5 健康教育 告知患者頸內(nèi)靜脈置管后的注意事項(xiàng)，囑咐患者穿寬松低衣領(lǐng)的衣服，洗臉、洗頭時(shí)避開置管處，保持置管部位的清潔干燥，睡眠時(shí)臥于健側(cè)，防止管道打折、受壓。

4 結(jié)論

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是血液透析患者常用的臨時(shí)性血管通路。對(duì)其解剖部位的熟悉、正確的體位、精確的穿刺點(diǎn)定位以及術(shù)后的護(hù)理、健康教育是減輕患者痛苦、預(yù)防感染、延長(zhǎng)使用時(shí)間、減少并發(fā)癥、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要保證，值得臨床上廣泛推廣。

[1]黃秀全.頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用近況[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(6)：5-6.

[2]陳偉芬，程永紅，朱華，等.腫瘤病人行頸內(nèi)靜脈置管化療導(dǎo)管管理方法的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2004，20(9)：4-5．

[3]許家珠.中心靜脈置管護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2006，5(4)：52-54.