102211 北京小湯山醫(yī)院 趙琳 高楠楠

1 我國高血壓病的患病現(xiàn)狀

我國高血壓病的患病率呈逐年上升趨勢。高血壓病是當今世界上流行最廣泛的疾病，被人們稱為“無聲殺手”。建國以來我國曾進行了3次全國性的高血壓病狀況調查。1958—1959年首次進行的高血壓病調查的患病率為5.11%，1979年進行的第2次調查患病率已達7.735%，1991—1992年的第3次調查結果顯示，我國高血壓病患病率已經(jīng)達到11.88%。進入21世紀之后，高血壓病上升速度更為迅速。2004-10-12，國家衛(wèi)生部副部長王隴德在國務院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會上宣布，由衛(wèi)生部、科技部和國家統(tǒng)計局2002-08—12共同在全國范圍內開展的“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查”的結果顯示，我國成人高血壓病患病率為18.8%，估計全國高血壓患者約1.6億，比1991年增加了7 000多萬人；同時另一個現(xiàn)象是農(nóng)村高血壓病患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯[1]。

《新英格蘭醫(yī)學雜志》第353卷11期上，全文刊載了一項由中美科學家聯(lián)合完成的流行病學研究結果，是一項較大的長期前瞻性大樣本隊列研究，結果表明中國成人主要死亡原因為心腦血管疾病和癌癥。該研究指出，控制高血壓病、戒煙、增加體力活動和改善營養(yǎng)等，是預防中國成年人過早死亡的重要衛(wèi)生策略。尤其值得關注的是，傳統(tǒng)觀點認為慢性疾病一直是發(fā)達國家和老年人群的公共衛(wèi)生問題，然而這項研究結果顯示，我國處于職業(yè)巔峰期(40～64歲)的人群受到心腦血管和腫瘤等慢性疾病影響的比例比發(fā)達國家更大；我國農(nóng)村居民慢性疾病死亡的人數(shù)高于城市居民，農(nóng)村地區(qū)的嬰兒死亡率和傳染病依然是公共衛(wèi)生所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)[2]。

高血壓病是心血管、腦血管和腎血管疾病的主要危險因素。目前高血壓已是我國居民患病最高的生活方式疾病[3]。我國高血壓有“三高三低”——發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和知曉率低、服藥率低、控制率低的特點，更是嚴重威脅著高血壓患者的健康。

有研究分析高血壓患者認知與行為危險因素，調查中發(fā)現(xiàn)25歲以上人群高血壓病患病率為24.8%，其中35～74歲人群高血壓患病率為27.3%，隨年齡增長，各級高血壓患病率呈顯著上長趨勢[4]。

2 高血壓病的發(fā)病原因新觀點

高血壓病的病因，傳統(tǒng)觀點歸咎于遺傳、基因表達、血管活性因子異常、精神過度緊張等因素。但近年來一些學者提出了新的觀點。

2.1 超重和肥胖是血壓升高的重要危險因素 體質量或體重指數(shù)均與血壓成顯著正相關[5]。肥胖可致肥胖性腎小球硬化，增加瘦素、血管緊張素和胰島素抵抗因子的分泌，導致高血壓病。與非肥胖者相比，肥胖者發(fā)生高血壓病的風險增加50%。肥胖引起高血壓病的原因可能有水鈉潴留、交感神經(jīng)緊張、RAS系統(tǒng)活化等。體質量減輕5 kg，收縮壓和舒張壓可分別下降6.0 mmHg和4.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]。

2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) OSAS是高血壓獨立的危險因素。60%～90%的OSAS患者伴有高血壓，其中17%～83%的患者因長期間歇性低氧血癥、交感神經(jīng)張力增高和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進等誘發(fā)。OSAS患者接受持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療后，血氧分壓等指標改善，白天、晚上以及24 h平均血壓都有明顯下降[7]。

2.3 過度飲酒 持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內發(fā)生高血壓的危險增加40%，甚至可致高血壓危象。中國人飲酒＞30次/周，酒精量＞15～30 g/次，高血壓發(fā)病的危險增加1倍。戒酒后血壓可下降7.2/6.6 mmHg，高血壓發(fā)病率可從42%減到12%[8-9]。

2.4 鹽攝入過多、容量負荷過重 老年人和黑人多見?？捎甥}攝入過多、心腎功能不全以及某些抗高血壓藥(直接血管擴張藥、交感神經(jīng)阻滯劑)等引起。限鹽可降壓5～8 mmHg。在老年人、有色人種、慢性腎病等鹽敏感病人，減鹽效果尤為明顯。

2.5 胰島素抵抗/高胰島素血癥 可能與高血壓有共同的遺傳基因，導致糖尿病腎病，加重血壓升高。代償性高胰島素血癥能導致血壓明顯升高，改善機體胰島素敏感性可糾正代償性高胰島素血癥。

北京中日友好醫(yī)院李興偉教授和大慶市第一醫(yī)院王金平主任等歷時6年開展的高血壓病發(fā)病機制研究得出一項新結論：胰島素抵抗引起的代償性高胰島素血癥是高血壓病的又一發(fā)病機制。研究人員通過對大慶地區(qū)的170名非糖尿病患者(以標準葡萄糖耐量試驗檢出)進行6年隨訪后發(fā)現(xiàn)，其收縮壓、舒張壓水平隨其基線胰島素曲線下面積增大而升高。結果表明，在非糖尿病人群中，代償性高胰島素血癥(而非糖代謝的胰島素抵抗本身)能引起血壓水平的明顯升高，提示胰島素抵抗引起的代償性高胰島素血癥是高血壓病的又一發(fā)病機制[10]。

2.6 長期直立可能是引起高血壓病的原因之一 有專家通過大量實驗發(fā)現(xiàn)，四肢動物罹患高血壓病的現(xiàn)象十分少見，而在靈長類動物——人與猿中卻很普遍。有專家認為直立行走可能是引起高血壓病的“元兇”。他們認為人的直立姿態(tài)使動脈血管經(jīng)常不斷地進行收縮來提高血壓，以保證身體各部的血管供血，容易產(chǎn)生高血壓病[1]?，F(xiàn)代人處于競爭緊張的工作與生活之中，因而更易與高血壓病結緣。

2.7 其他 精神緊張、慢性疼痛以及長期大量食用茶葉、咖啡等，可導致交感神經(jīng)張力增高、血壓升高，也是常見原因。另外有報道吸煙可干擾降壓藥物的降壓作用[11]。

隨著對高血壓病發(fā)生發(fā)展過程的研究不斷深化，醫(yī)學專家發(fā)現(xiàn)，高血壓病不只局限于血流動力學的改變，還包含了諸如動脈血管順應性異常，糖、脂質以及胰島素代謝障礙，凝血機制不正常，中心型肥胖，動脈硬化，左心室肥厚等一系列病變，有人主張將其名稱更新為“高血壓綜合征”[12]。

3 高血壓病的運動治療研究進展

1982年以來，驗證運動療法在治療高血壓病中的作用這一問題已成為大量文獻主題。運動可以降血壓，已經(jīng)被大多數(shù)研究人員認可，大量的以運動對血壓的影響為主題的實驗報道也對此進行了充分論證，絕大多數(shù)研究都得出運動可以降低血壓的結論。高血壓病患者通過適量運動，可降低血脂，有助于降低血壓，已得到WHO心血管疾病專家組的認可，在全球范圍內逐漸得到重視并推廣。近年來，大量流行病學研究表明運動療法作為一種非藥物治療手段，不僅能明顯降低血壓，還具有提高生活質量，控制體質量等作用[13]。

高血壓病的運動治療又稱為醫(yī)療體育或體療，主要側重于降低外周循環(huán)阻力，在方法上強調小強度、較長時間、大肌群的動力性運動，以及各類放松性活動。運動療法作為高血壓病的非藥物治療方法之一，因其操作簡單，容易接受，療效顯著等特點，越來越被廣大醫(yī)護人員所重視[14]。運動處方是由康復醫(yī)師或體療師設計制定的，以處方的形式規(guī)定健身活動參與者或病人參加運動時的內容和運動量的方法[15]。運動處方的目的是使人們通過減少慢性疾病危險因素(如高血壓、高糖耐量)來增強體質，促進健康。個性化的運動處方是以運動參與者的個人興趣、健康需求和臨床表現(xiàn)為前提的，核心內容包括運動形式、運動強度、運動持續(xù)時間、運動頻率和運動程序[16]。

目前有關高血壓病的運動形式的研究重點主要在有氧運動與抗阻運動兩種運動形式上。

有氧運動是指運動強度相對較低，持續(xù)時間較長，大肌群參加的，以有氧代謝為主要代謝形式的運動，這種運動往往是全身性的，以提高人體心肺功能為主要目的。適當?shù)挠醒踹\動可增加體能并在心血管疾病的防治上具有重要意義，運動可以調整自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，緩解小動脈痙攣；擴張活動肌肉血管，增加毛細血管的密度和數(shù)量，改善血液循環(huán)和代謝。運動還可以改善情緒，減輕高血壓的危險因素。運動中一過性的血壓增高有可能作用于大腦皮質和皮質下血管運動中樞，重新穩(wěn)定集體的血壓調節(jié)水平。運動時選擇體力消耗不大、動作簡單、體位變化不復雜的運動方式，如太極拳、氣功、散步、慢跑等等。國內外不少研究報道，踏車、健走、太極拳、游泳和門球等項目對血壓的影響，發(fā)現(xiàn)這類有氧運動對原發(fā)性高血壓患者和正常人的血壓都有良好的影響。2002年Whelton等人的研究表明：在通過改善生活習慣來防治高血壓病的過程中，應該將增加有氧運動作為一項重要措施施行[17]。

抗阻訓練也稱為力量訓練，通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程?？棺栌柧氉鳛槿嫔眢w鍛煉的一部分，可以顯著增長肌肉力量和體積，還可以提高肌肉耐力及協(xié)調性，通過調整動作重復次數(shù)和負荷阻力來調整運動強度，發(fā)揮慢性病防治作用。以前認為任何形式的抗阻運動都被視為高血壓患者的禁忌證，認為高血壓病人進行抗阻運動有可能產(chǎn)生過強的心血管反應。但近年來的研究顯示，在一定范圍內，中小強度的抗阻運動可產(chǎn)生良好的降壓作用，而且并不引起血壓升高。國外有報道稱：采用15 RM的運動強度對65～73歲的高血壓病老年人進行了6個月的器械抗阻訓練，使受試者的血壓轉為正常[18]。國內關于抗阻訓練的研究報道比較局限，多數(shù)研究是觀察靜力性收縮訓練對血壓的影響，動力性肌肉抗阻練習的研究較少。目前運動醫(yī)學界權威機構認定的有關高血壓運動處方的內容中未推薦抗阻訓練作為首選運動形式[19]。

對高血壓病患者的運動控制、健康教育及運動治療的正確指導，運動量的控制是關鍵。有研究報道高血壓病患者運動高血壓發(fā)生率高達53.45%，而且大運動量患者運動高血壓發(fā)生率顯著高于中、小運動量患者，大運動量不適合高血壓患者，適合高血壓病患者的運動形式以中、小運動量的運動為主，適宜運動量為70%最大心率以下的運動量，同時結合患者基礎心率、運動時血壓變化和自覺癥狀選擇運動[20]。運動訓練使大約75%的受試者血壓下降，其中收縮壓和舒張壓分別平均下降約11 mmHg和8 mmHg。女性血壓下降幅度高于男性，中年高血壓患者的血壓下降比青年人顯著[21]。大量高血壓運動處方的研究中關于運動強度的范圍集中在40%～85%最大攝氧量(VO2MAX)。國外有報道稱強度低于70%VO2MAX的運動比強度高于70%VO2MAX的運動降壓效果好[22]。40%～60%攝氧量儲備(VO2R)范圍內的中強度有氧耐力訓練的運動能夠給高血壓患者帶來最大限度的好處和最低限度的不良影響[23]。

雖然高血壓病的運動處方，尤其是有氧運動處方已被公認對降低血壓有效，但是高血壓運動的適用范圍不容忽視。按照高血壓患者血壓水平和危險因素進行分類和分層后，僅有2級高血壓以下或屬于中危和低危的高血壓患者可能受益于運動療法，即運動治療高血壓的適應證為臨界性高血壓、Ⅰ～Ⅱ期高血壓病以及部分病情穩(wěn)定的Ⅲ期高血壓病人。目前還沒有研究表明有明顯的心、腦、腎等靶器官損害的高血壓患者使用哪個運動療法[24]。

中山大學附屬第一醫(yī)院心內科教授陳國偉認為輕度高血壓患者如果年齡不大，無器質性器官損傷、全身情況良好，除改變不良生活方式和給予降壓藥物治療外(應將血壓控制在＜140/90 mmHg)，可適當參加運動，包括游泳、打球、登山、慢跑等。開始時可每天運動15～30 min，視個人體力而定，以后每隔2～3周逐漸增加運動量，以不產(chǎn)生過度疲勞為度，并盡可能持之以恒，以達到減肥、降壓、有益身心健康的目的。

對于中度高血壓患者，首先應降壓治療，將血壓至少控制在≤159/99 mmHg。在血壓降到較為安全范圍內才可進行適當運動，最好能降到＜140/90 mmHg。因為血壓過高時運動，有可能導致血壓進一步升高，易誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，如腦卒中、心絞痛、心肌梗死等。

中度高血壓患者經(jīng)過治療，血壓已降到安全水平后，可考慮先進行少量運動，如漫步行走、打太極拳、健身操等，適應后可逐漸加大運動量，如先延長散步時間和距離，然后可改為慢跑。還可以適量進行一些如游泳、打乒乓球等自己喜歡的運動項目。但應注意的是，患者運動時一定要量力而行，切忌逞強好勝。

重度高血壓患者血壓基本控制后，才可考慮是否適當進行體育鍛煉，開始時可考慮散步、室內運動，然后根據(jù)具體情況逐漸增加運動量。對于重度高血壓患者，也應將血壓逐漸降到＜140/90 mmHg。

運動療法的降壓效果持續(xù)時間大約2～3 d，運動干預降壓效果是可逆的，如果停止鍛煉，已取得的降壓效果將在2周內完全消失[25]。較短的運動訓練周期(1～10周)就可使大多數(shù)人收縮壓和舒張壓均出現(xiàn)顯著下降，更長周期的訓練(11～20周或20周以上)會使收縮壓產(chǎn)生更多的下降，但是舒張壓不隨運動周期的延長出現(xiàn)更多的下降；而且女性通過運動獲得的血壓下降要比男性明顯，中年人通過運動獲得的血壓下降幅度要比青年人和老年人大[22]。

4 展望

2011年9月，聯(lián)合國在俄羅斯召開針對慢性非傳染性疾病(NCD)的高水平會議。這是動員全球行動應對NCD危機的重要機遇。NCD(心血管疾病、腦卒中、糖尿病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病)是導致過早死亡和影響健康的主要原因。它們具有共同的可改變的危險因素，可防可控。WHO組織了相關領域的科學家和《柳葉刀》(Lancet)的NCD行動組和NCD聯(lián)盟起草發(fā)表重要報告，報告提出五項優(yōu)先行動和五項有限干預措施。五項干預措施包括：加快煙草控制、減鹽、健康飲食和體力活動，減少有害飲酒和基本藥物與技術的廣泛可及。其中健康飲食和體力活動是指用公共衛(wèi)生政策促進全民體力活動和減少飲食攝入飽和脂肪酸或反式脂肪酸。

高血壓病治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。在治療高血壓病的同時，盡最大努力地干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療要求認真改變生活方式：戒煙，堅持適量體力活動，膳食適當限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體質量，超重或肥胖者減輕體質量，改脾氣，學放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎，無論是正常高值或高血壓病人，無論是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認真、持久地將上述各項落實于日常生活中，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。

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