李建芳，程木華，許杰華，萬苗堅，蘇向陽，張 峰（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

病例 例1，男，56歲，外陰反復紅斑、糜爛、滲液、結痂、伴癢10余年，加重9月入院。查體：全身淺表淋巴結未觸及。?？魄闆r:右側會陰部見約6.0cm×7.0cm紅斑，表面糜爛，邊界清楚，表面為細顆粒樣增生，有少許漿液滲出，無臭味，輕度浸潤，周圍繞淺紅暈，質中，無明顯觸痛。糜爛面下方陰囊處皮膚有苔蘚樣變。淺表組織超聲成像：雙側頸部、腹股溝多個輕度腫大淋巴結。18F-FDG顯像儀器為SPECT/CT（型號：Dicovery VH，美國GE公司）。顯像劑為18F-FDG（廣州市高科同位素醫(yī)藥有限公司提供）。顯像結果：①右側會陰部原發(fā)灶代謝異?；钴S（圖1）；②胸1椎體代謝異?；钴S，考慮骨轉移瘤可能性大（圖2）；③雙側頸部、腹股溝未見放射性異常代謝活躍。皮膚活檢病理診斷為乳房外 Paget’s病（EMPD）。99mTc-MDP局部斷層骨顯像：胸1椎體代謝輕度活躍，早期骨轉移瘤可能性大。臨床根據(jù)顯像結果修改治療方案為EMPD擴大切除術并化療。臨床隨訪6個月，病情穩(wěn)定，復查超聲雙側頸部、腹股溝腫大淋巴結較前無明顯變化。

例 2，男，61歲，外陰紅斑、糜爛、滲液、結痂、伴癢 10余年，加重1年而入院。查體：全身淺表淋巴結未觸及。?？魄闆r:右側會陰部可見一個8.0cm×7.0cm的不規(guī)則形紅斑，邊界尚清，稍隆起，有浸潤感，呈淡褐紅色，中央潮紅伴輕度糜爛，表面有少許漿液性滲出物及痂皮。皮膚活檢病理診斷為乳房外Paget’s病。18F-FDG符合線路顯像顯示右側會陰病灶處代謝輕度活躍，全身其他臟器未見異常高代謝，符合EMPD（圖3）。臨床治療為EMPD擴大切除術。臨床隨訪1年余，一般情況良好。

圖1 18F-FDG符合線路顯像示右側會陰部高代謝灶，病灶/非病灶比值（T/N值）約 3.0。

圖2 18F-FDG符合線路顯像示胸1椎體放射性濃聚灶，T/N值約2.0。

圖3 18F-FDG符合線路顯像示右側會陰部高代謝灶，T/N比值約2.0。

討論 EMPD又稱乳房外濕疹樣癌，是一種非常罕見的疾病。EMPD的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學檢查診斷，病理特征為單個或成團分布的Paget’s細胞，若病理診斷不明確，可進一步做免疫組化方面的檢查。EMPD表現(xiàn)為兩種形式，一種為浸潤型，一種為非浸潤型，隨訪發(fā)現(xiàn)浸潤型易復發(fā)、轉移[1]。因此，EMPD治療方案的選擇取決于腫瘤分期情況。

18F-FDG顯像可反映全身組織細胞的糖代謝情況，可為EMPD的分期提供有價值的信息。目前，國內EMPD的18FFDG顯像病例報道甚少，需要進一步積累經(jīng)驗。我們對2例臨床診斷為EMPD的患者，進行18F-FDG符合線路顯像，嘗試評價其在EMPD的分期及治療方案決策的價值。本研究中兩病例的原發(fā)灶均可見18F-FDG攝取增高，例1、例2影像范圍的大小分別為2.5cm、2.7cm，較臨床所見病灶范圍要小，Cho等[2]研究認為EMPD病灶PET檢查中，病灶厚度比病灶面積對PET顯像影響更大，當病灶的厚度大于3mm，PET顯像容易發(fā)現(xiàn)病灶，本研究分析原因可能是由于病灶浸潤深度厚薄不一造成的，周邊病灶太薄，使攝取18F-FDG不足而不容易分辨。例1中超聲發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結（雙側頸部、雙側腹股溝）18F-FDG顯像呈陰性，根據(jù)Aoyagi等[3]研究結果認為，PET能對其他檢查發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結進行良惡性判斷，提示病例1腫大淋巴結為良性的可能性大，6個月后超聲隨訪腫大淋巴結邊界清，回聲均勻，可見淋巴結門結構，大小較術前無明顯變化，支持良性表現(xiàn)；但該病例18F-FDG顯像發(fā)現(xiàn)胸1椎體18F-FDG攝取增高，而99mTc-MDP局部斷層骨顯像中亦可見胸1椎體放射性濃聚，與X 線、CT檢查相比,放射性核素骨顯像能夠提前3～6個月發(fā)現(xiàn)骨轉移灶[4]，綜合分析，胸1椎體早期轉移可能性大，提示該病例為Ray分期標準的D期。例218F-FDG顯像及其他檢查未見節(jié)外病灶，提示該病例為Ray分期標準的A2期，臨床隨訪1年余，未發(fā)現(xiàn)新轉移灶?？傊?8F-FDG符合線路顯像在鑒別EMPD的局部腫大淋巴結的良、惡性及探測遠處轉移病灶有一定的優(yōu)勢，對EMPD的分期及治療方案的制定具有一定指導價值。然而，我們使用的符合線路儀器，分辨率有限，對病灶邊界顯示不夠清楚，而且病例數(shù)有限，18F-FDG顯像對于EMPD的臨床價值有待于進一步積累資料研究。

[1]Pierie JP,Choudry U,Muzikansky A,et al.Prognosis and management of extramammary Paget’s disease and the association with secondary malignancies[J].J Am Coll Surg,2003,196(1):45-50.

[2]Cho SB,Yun M,Lee MG,et al.Variable patterns of positron emission tomography in the assessment of patients with extramammary Paget’s disease[J].J Am Acad Dermatol,2005,52(2):353-355.

[3]Aoyagi S,Sato-Matsumura KC,Shimizu H.Staging and assessmentoflymph nodeinvolvementby18F-fluorodeoxyglucosepositron emission tomography in invasive extramammary Paget’s disease[J].Dermatol Surg,2005,31(8):595-598.

[4]張珂，孔祥輝，吳志興，等.310例肺癌骨轉移患者核素全身骨顯像分析[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，2008，19（8）：570-572.