■ 陳 民

基于院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究

■ 陳 民①

院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 公立醫(yī)院 治理結(jié)構(gòu)

通過(guò)對(duì)溫州市公立醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的研究，從三權(quán)相衡難以有效實(shí)施、院長(zhǎng)權(quán)力的絕對(duì)性與局限性、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的家長(zhǎng)制傾向三個(gè)方面指出現(xiàn)行公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的缺陷成因，并從現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度對(duì)完善法人治理結(jié)構(gòu)的啟示、理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的保障等方面提出了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的建議。認(rèn)為公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革是個(gè)持續(xù)完善的過(guò)程，有效的激勵(lì)、監(jiān)督和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有著重要的意義。

①瑞安市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，325200 浙江省瑞安市萬(wàn)松路108號(hào)

Author’s address：Department of Finance, Rui’an Municipal People’s Hospital, No.108, Wansong Road, Rui’an, 325200, Zhejiang Province, PRC

從1985年院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的確立[1]，到2010年理事會(huì)制度的試行，建立與完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)一直是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容之一。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)再次成為學(xué)術(shù)界熱議的焦點(diǎn)，學(xué)者們的討論既肯定了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制對(duì)醫(yī)院改革發(fā)展的積極作用，也指出了其中存在的不足，認(rèn)為建立以理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制將更有利公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的完善。本文通過(guò)對(duì)溫州市公立醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的研究，認(rèn)為公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革是個(gè)持續(xù)完善的過(guò)程，有效的激勵(lì)、監(jiān)督和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有著重要的意義。

1 溫州市公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)狀

為了解公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)狀，2009年，我們對(duì)溫州市12所公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查。當(dāng)時(shí)溫州市擁有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)374所，其中城市醫(yī)院12所，縣級(jí)醫(yī)院20所，中醫(yī)院10所。本次調(diào)查選取城市醫(yī)院3所，縣級(jí)醫(yī)院4所，中醫(yī)院 5所，占溫州市上述三類醫(yī)院數(shù)的28%。

1.1 溫州市公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

溫州市公立醫(yī)院采用的是“行政型治理模式”（見(jiàn)圖1），即醫(yī)院的治理模式是建立在政府主導(dǎo)型產(chǎn)權(quán)制度基礎(chǔ)上，通過(guò)行政型契約所維系的治理模式。

在醫(yī)院外部治理中，政府作為醫(yī)院的所有者，通過(guò)擁有對(duì)醫(yī)院的剩余索取權(quán)，從而對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)督、評(píng)價(jià)，并控制醫(yī)院院長(zhǎng)的的任免權(quán)，間接參與醫(yī)院管理。

在醫(yī)院內(nèi)部治理中，通過(guò)建立“三權(quán)相衡”的治理結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)施管理。一是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理；二是書記（黨委）負(fù)責(zé)政治思想和黨的建設(shè)工作，并對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理狀況進(jìn)行監(jiān)督；三是職工代表大會(huì)是職工參加醫(yī)院民主管理的重要機(jī)構(gòu)。但是從實(shí)際調(diào)查情況來(lái)看，外部治理與內(nèi)部治理中涉及考核、監(jiān)督的工作被弱化。

1.2 溫州市公立醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制實(shí)施情況

院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制突出表現(xiàn)在院長(zhǎng)集經(jīng)營(yíng)、決策權(quán)于一身，在業(yè)務(wù)和行政管理方面實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，建立強(qiáng)有力的行政指揮系統(tǒng)。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制在促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革與發(fā)展方面發(fā)揮了積極的作用。然而在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)并非所有的院長(zhǎng)都有完全的經(jīng)營(yíng)決策權(quán)，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制并不能完全發(fā)揮作用。

1.2.1 院長(zhǎng)的任免權(quán)。從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)院院長(zhǎng)的任免權(quán)完全由上級(jí)衛(wèi)生主管部門掌握。對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的考評(píng)機(jī)制是否到位，成為政府相關(guān)部門任免院長(zhǎng)、監(jiān)管醫(yī)院的重要手段。溫州市衛(wèi)生主管部門在聘任醫(yī)院院長(zhǎng)過(guò)程中，充分引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行“陽(yáng)光”競(jìng)聘。2003年有20所公立醫(yī)院實(shí)行正副職領(lǐng)導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)上崗，對(duì)溫州市第三人民醫(yī)院副職領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行目標(biāo)考核。2004年，有5個(gè)市直醫(yī)療衛(wèi)生單位副職領(lǐng)導(dǎo)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)上崗選撥優(yōu)秀管理人才到位。2008年，有5名市直醫(yī)療衛(wèi)生單位副職干部通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)上崗考試。

雖然被調(diào)查的公立醫(yī)院都實(shí)施了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，但是對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行“任期目標(biāo)責(zé)任制”管理的僅占23%。

1.2.2 院長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)決策權(quán)。在院長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)決策權(quán)方面，我們主要從發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)、經(jīng)濟(jì)支配權(quán)、員工聘用權(quán)三個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：溫州市公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們擁有一定的經(jīng)濟(jì)支配權(quán)，發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)次之，而員工聘用權(quán)最弱（見(jiàn)表1）。

（1）經(jīng)濟(jì)支配權(quán)。本調(diào)查中，“經(jīng)濟(jì)支配權(quán)”主要指院長(zhǎng)是否有財(cái)務(wù)自主權(quán)和對(duì)外投資自主權(quán)，包括自主決定資金的使用、薪酬分配、對(duì)外投資等資本運(yùn)營(yíng)事項(xiàng)。雖然被調(diào)查醫(yī)院均認(rèn)為院長(zhǎng)擁有經(jīng)濟(jì)支配權(quán)，但僅有31%的醫(yī)院認(rèn)為院長(zhǎng)擁有完全的經(jīng)濟(jì)支配權(quán)。目前，院長(zhǎng)們能充分發(fā)揮內(nèi)部分配權(quán)的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)院在工作效率、服務(wù)質(zhì)量不斷的提高。對(duì)外投資自主權(quán)，受產(chǎn)權(quán)歸屬限制，該權(quán)限目前主要集中在政府主管部門。

（2）發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)。本調(diào)查中，“發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)”主要指公立醫(yī)院在國(guó)家法律、法規(guī)和政策框架內(nèi)，在溫州市醫(yī)院布局規(guī)劃之內(nèi)，可以自主確定醫(yī)院的發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)方針和經(jīng)營(yíng)策略。雖然被調(diào)查醫(yī)院均認(rèn)為院長(zhǎng)擁有發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)，但僅有23%的醫(yī)院認(rèn)為院長(zhǎng)擁有完全自主的發(fā)展規(guī)劃?rùn)?quán)。

（3）員工聘用權(quán)。本調(diào)查中，“員工聘用權(quán)”主要指院長(zhǎng)是否有權(quán)根據(jù)醫(yī)院工作的實(shí)際需要自主招聘員工而不受編制的約束。雖然被調(diào)查醫(yī)院均認(rèn)為院長(zhǎng)擁有員工聘用權(quán)，但僅有15%的醫(yī)院認(rèn)為院長(zhǎng)擁有完全的員工聘用權(quán)。目前，醫(yī)院用工一方面受編制數(shù)的限制，另一方面受人員編制身份的限制，這樣的體制制約了人才的合理流動(dòng)，同時(shí)也成為院長(zhǎng)在招才納賢時(shí)難以打破的障礙。

表1 溫州市公立醫(yī)院院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)決策調(diào)查表

2 現(xiàn)行公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)缺陷成因

2.1 三權(quán)相衡難以有效實(shí)施

圖1 行政型治理模式圖

調(diào)查結(jié)果顯示，公立醫(yī)院現(xiàn)行的“行政型治理模式”只是一種理想化的模式。實(shí)質(zhì)上政府掌握了醫(yī)院院長(zhǎng)的任免權(quán)，但受信息不對(duì)稱及管理成本的影響，對(duì)醫(yī)院的考評(píng)、監(jiān)督工作難以持續(xù)、有效的開(kāi)展。

政府的目標(biāo)在于社會(huì)公益的最大化，而醫(yī)院院長(zhǎng)的目標(biāo)卻可能是追求醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源更多更好的支配[2]?！白龃笞鰪?qiáng)”是我們?cè)谠L談中院長(zhǎng)與職工經(jīng)常提到的目標(biāo)。由于“小集團(tuán)共同利益”（見(jiàn)圖1）的存在，醫(yī)院書記與院長(zhǎng)處于同一個(gè)單位，有著一致的目標(biāo)取向、利益取向，很難實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督，而職代會(huì)大部分員工要聽(tīng)命于院長(zhǎng)。因此，醫(yī)院與政府在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)上的分歧是確實(shí)存在的。該分歧導(dǎo)致以“行政契約”為基礎(chǔ)的“三權(quán)相衡”治理結(jié)構(gòu)在溫州難以有效實(shí)施。其結(jié)果是醫(yī)院為“小集團(tuán)共同利益”，偏離公眾利益行為無(wú)法得到監(jiān)管。

2.2 院長(zhǎng)權(quán)力的絕對(duì)性與局限性

調(diào)查結(jié)果顯示，公立醫(yī)院院長(zhǎng)并非都擁有完全的經(jīng)營(yíng)決策權(quán)，院長(zhǎng)權(quán)力的絕對(duì)性與局限性并存。

從權(quán)力的絕對(duì)性分析，由于長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)醫(yī)院缺乏有效的考評(píng)與監(jiān)督機(jī)制，院長(zhǎng)的權(quán)力運(yùn)用極少受到控制與阻撓。其特點(diǎn)有：一是官位不大，但是崗位卻很重要，具有審批權(quán)；二是往往負(fù)責(zé)公共資金的投向和兌現(xiàn)，具有較大的財(cái)權(quán)；三是所從事的工作通常具有一定的專業(yè)性，外人難以涉足[3]。因此，作為政府任命的法定代表人，院長(zhǎng)實(shí)際掌握了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)控制權(quán)，成為“實(shí)權(quán)人物”。

從權(quán)力的局限性分析，由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)屬于全國(guó)人民。按照哈羅德·德姆塞茨(Harold Demsetz）的觀點(diǎn)，“產(chǎn)權(quán)是一種社會(huì)工具，其重要性在于它能夠幫助一個(gè)人形成他與其他進(jìn)行交易的合理預(yù)期”。產(chǎn)權(quán)所有者為實(shí)現(xiàn)這種預(yù)期在社會(huì)規(guī)范的范圍內(nèi)不受其他人干擾。在我國(guó)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)是不具備這種獨(dú)占權(quán)力的。另外，所有權(quán)派生出來(lái)的各種職權(quán)由政府多個(gè)部門分開(kāi)行使，多頭管理與相互越權(quán)并存，簡(jiǎn)單協(xié)調(diào)并不容易。所以，在現(xiàn)行的體制下，院長(zhǎng)的權(quán)力的局限性是無(wú)法克服的。

2.3 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的家長(zhǎng)制傾向

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查單位對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制持肯定態(tài)度，認(rèn)為一個(gè)好的院長(zhǎng)會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推進(jìn)作用。但是院長(zhǎng)們認(rèn)為，以院長(zhǎng)為核心的“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，在突出院長(zhǎng)在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策中關(guān)鍵作用的同時(shí)，實(shí)際上也要求院長(zhǎng)們承擔(dān)了所有者與經(jīng)營(yíng)者雙重的責(zé)任。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)行法人治理結(jié)構(gòu)的缺陷，出資人的決策權(quán)和醫(yī)院院長(zhǎng)運(yùn)營(yíng)權(quán)的界定不清，使公立醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展過(guò)度依賴院長(zhǎng)個(gè)人決策與經(jīng)營(yíng)能力。院長(zhǎng)個(gè)人能力是有限的，在決策過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)決策的失誤和經(jīng)營(yíng)方面的偏離。此外,個(gè)別醫(yī)院將“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”與“家長(zhǎng)制” 混淆，院長(zhǎng)獨(dú)斷專行, 缺乏民主監(jiān)督制度, 極易成為產(chǎn)生腐敗的溫床。

3 公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革建議

3.1 現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度對(duì)完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的啟示

科斯產(chǎn)權(quán)理論的核心是：一切經(jīng)濟(jì)交往活動(dòng)的前提是制度安排，這種制度實(shí)質(zhì)上是一種人們之間行使一定行為的權(quán)利。因此，經(jīng)濟(jì)分析的首要任務(wù)是界定產(chǎn)權(quán)，資源配置的有效性取決于產(chǎn)權(quán)界區(qū)的清晰度。在我國(guó)，產(chǎn)權(quán)是所有制的核心和主要內(nèi)容。建立現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度，有利于維護(hù)公有財(cái)產(chǎn)權(quán)，鞏固公有制經(jīng)濟(jì)的主體地位，是構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度的重要基礎(chǔ)[4]。由于現(xiàn)行溫州市公立醫(yī)院改革尚未觸及產(chǎn)權(quán)制度，產(chǎn)權(quán)主體與產(chǎn)權(quán)收益歸屬尚有不明確的地方，在產(chǎn)權(quán)體系中分別持有公立醫(yī)院占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、支配權(quán)的不同主體責(zé)權(quán)尚不明確，相應(yīng)權(quán)利得不到嚴(yán)格保護(hù)，制度運(yùn)轉(zhuǎn)不順暢，是造成溫州市公立醫(yī)院現(xiàn)行法人治理結(jié)構(gòu)缺陷的主要原因。

目前的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中，層級(jí)關(guān)系一般是按縱向等級(jí)關(guān)系來(lái)認(rèn)定的，也就是領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，以這種關(guān)系來(lái)指導(dǎo)、劃分權(quán)責(zé)歸屬是不成功的。按產(chǎn)權(quán)管理理論，政府、醫(yī)院職代會(huì)、醫(yī)院黨委會(huì)、醫(yī)院管理層職代會(huì)的關(guān)系應(yīng)該是一組授權(quán)關(guān)系，各自權(quán)責(zé)都有嚴(yán)格的劃分和界定，不能越權(quán)行事。

3.2 理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制

值得借鑒的是20世紀(jì)90年代后，西方國(guó)家把董事會(huì)制度改進(jìn)作為公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的重點(diǎn)[5]。在我國(guó)非企業(yè)法人（非營(yíng)利法人）的權(quán)力機(jī)構(gòu)一般稱為理事會(huì)，其實(shí)質(zhì)類似于董事會(huì)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)董事會(huì)的改革實(shí)現(xiàn)“決策權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，理事會(huì)成員組成的多樣化，政府合理的參與管理”，有助于建立和完善公立醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)[6]。

為此，我們建議溫州市公立醫(yī)院可試行“理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”。它包括四個(gè)層面，即“股東會(huì)、理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、院長(zhǎng)”（見(jiàn)圖2）。他們各自的職權(quán)是：

3.2.1 股東會(huì)。由于國(guó)家是公立醫(yī)院惟一的投資者，所以由政府相關(guān)職能部門組成股東會(huì)代表國(guó)家行使所有權(quán)。

3.2.2 理事會(huì)。理事會(huì)是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心，是醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院理事會(huì)成員應(yīng)由代表醫(yī)院發(fā)展需要的黨政代表、醫(yī)院代表共同組成，理事長(zhǎng)、副理事長(zhǎng)和理事應(yīng)由政府批準(zhǔn)并任命。理事會(huì)應(yīng)得到市政府委托，能獨(dú)立行使決策權(quán)。

3.2.3 監(jiān)事會(huì)。監(jiān)事會(huì)是醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其成員由政府委派的代表、醫(yī)院代表和社會(huì)各界利益相關(guān)代表組成，能獨(dú)立行使監(jiān)督權(quán)。

3.2.4 院長(zhǎng)。院長(zhǎng)是醫(yī)院最高執(zhí)行者，具有經(jīng)營(yíng)權(quán)。院長(zhǎng)由理事會(huì)進(jìn)行聘任，院長(zhǎng)的主要職權(quán)是主持醫(yī)院的全面工作，組織實(shí)施理事會(huì)決議，并對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)。

在理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制中，理事會(huì)受股東會(huì)委托行使決策權(quán)，監(jiān)事會(huì)受公眾委托行使監(jiān)督權(quán)，院長(zhǎng)受理事會(huì)委托行使經(jīng)營(yíng)權(quán)。這種治理結(jié)構(gòu)改變了現(xiàn)行醫(yī)院管理體系中的縱向等級(jí)關(guān)系，通過(guò)一組委托授權(quán)關(guān)系，對(duì)各自權(quán)責(zé)進(jìn)行了嚴(yán)格的劃分和界定，明確了行使決策權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的不同主體，加強(qiáng)了對(duì)院長(zhǎng)的監(jiān)督。讓政府實(shí)現(xiàn)了由“辦”醫(yī)院到“管”醫(yī)院，由直接干預(yù)到間接調(diào)控的轉(zhuǎn)變。

3.3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的保障

圖2 理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制

3.3.1 正確認(rèn)識(shí)公立院中的委托代理問(wèn)題。由于“所有權(quán)與控制權(quán)的分離”產(chǎn)生了“委托代理關(guān)系”。作為具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的醫(yī)院機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部的 “委托代理關(guān)系”無(wú)處不在。

然而這種“委托代理關(guān)系”的訂立并非是一勞永逸的。由于委托代理雙方信息的不對(duì)稱，例如，一般來(lái)說(shuō)具體負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的院長(zhǎng)，會(huì)比理事會(huì)擁有或掌握更多關(guān)于醫(yī)院運(yùn)作的信息。如果理事會(huì)、院長(zhǎng)之間出現(xiàn)利益沖突，那么就有可能形成代理人的機(jī)會(huì)主義行為造成對(duì)委托人利益的損害，這通常被稱為“委托代理”問(wèn)題。具體包括：（1）道德風(fēng)險(xiǎn)。就是代理人借委托人監(jiān)督的困難而采取的不利于委托人的機(jī)會(huì)主義行動(dòng)。例如管理人員的“疏忽與浪費(fèi)”。（2）逆向選擇。就是代理人事前利用非對(duì)稱的信息，進(jìn)行不利于委托者決策的選擇。例如在預(yù)算的編制時(shí)，醫(yī)院方故意多報(bào)項(xiàng)目以獲得更多的資金。因此，公立醫(yī)院委托代理問(wèn)題的解決需要制度的持續(xù)完善與改進(jìn)。

3.3.2 公立醫(yī)院中的激勵(lì)與約束。理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的有效實(shí)施，關(guān)鍵在于能否設(shè)計(jì)一套有效的監(jiān)督激勵(lì)制度以引導(dǎo)每個(gè)代理人的行為，從而將代理人的行為限制在符合委托人利益的范圍內(nèi)，使代理人在追求自身效用最大化的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)委托人的效用最大化。（1）建立廣泛的監(jiān)督機(jī)制。在前文中，筆者曾提到，在溫州市公立醫(yī)院中，政府對(duì)其的考評(píng)、監(jiān)督工作難以持續(xù)、有效的開(kāi)展的問(wèn)題。這需要建立廣泛的監(jiān)督機(jī)制并保障足夠的成本投入，以保障公立醫(yī)院的目標(biāo)與政府目標(biāo)一致。例如，德國(guó)公立醫(yī)院由政府出資，所以要接受包括審計(jì)協(xié)會(huì)、議會(huì)財(cái)經(jīng)監(jiān)督委員會(huì)、社會(huì)監(jiān)督委員會(huì)等組織廣泛的國(guó)家監(jiān)督。審計(jì)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)查賬，議會(huì)財(cái)經(jīng)監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)審查預(yù)算、檢查資金使用情況及經(jīng)濟(jì)社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，社會(huì)監(jiān)督員負(fù)責(zé)檢查社會(huì)健保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況[5]。其成功經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。（2）形成對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的有效激勵(lì)機(jī)制。在多層委托代理關(guān)系中，越是上層管理人員，對(duì)其監(jiān)督與激勵(lì)就越關(guān)鍵。否則上層管理者的激勵(lì)約束不足，將導(dǎo)致其以下的各層代理人得不到必要的監(jiān)督與激勵(lì)。因此，只有職位越高的監(jiān)督者獲得的收入越多，才能使監(jiān)督有充分的激勵(lì)，使科層組織運(yùn)轉(zhuǎn)更有效[7]。

目前，公立醫(yī)院作為公益性、福利性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，在薪酬激勵(lì)方面一直非常保守，溫州地區(qū)大部分醫(yī)院院長(zhǎng)的薪酬與其管理業(yè)績(jī)沒(méi)有掛鉤，或雖有掛鉤，但是金額很小起不到激勵(lì)作用。據(jù)調(diào)查，2007年溫州市三級(jí)醫(yī)院中行政人員最高收入為15萬(wàn)元，醫(yī)生為16萬(wàn)元，醫(yī)技人員為13萬(wàn)元，護(hù)士為13萬(wàn)元。可以看出薪金方面管理者與醫(yī)護(hù)人員的差距并不大，缺乏有激勵(lì)的薪金制度。提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者特別是院長(zhǎng)的薪酬水平具有現(xiàn)實(shí)意義，可以嘗試年薪制，增加院長(zhǎng)的薪酬收入，并把醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)果與院長(zhǎng)的年薪掛鉤。

3.3.3 創(chuàng)造一個(gè)有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)。競(jìng)爭(zhēng)是對(duì)管理者最有效的激勵(lì)與約束。英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬丁和帕克（Martin and Parker）發(fā)現(xiàn)，企業(yè)績(jī)效與產(chǎn)權(quán)歸屬變化沒(méi)有必然的聯(lián)系，卻與產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度有關(guān)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，企業(yè)提高效率的努力程度就越高。企業(yè)績(jī)效與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系同樣適用于公立醫(yī)院與醫(yī)療市場(chǎng)。

近年來(lái)，在溫州市政府的大力推導(dǎo)下，溫州地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院得到了一定的發(fā)展，但是公立醫(yī)院仍牢牢的占領(lǐng)著壟斷地位。公立醫(yī)院之間并未形成有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。為了提高公立醫(yī)院的績(jī)效，我們需要政府出面，來(lái)共同創(chuàng)造一個(gè)有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)，它將促進(jìn)以理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制發(fā)揮積極的作用。

完善的治理結(jié)構(gòu)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需要我們不斷的進(jìn)行監(jiān)督與激勵(lì)，并創(chuàng)造一個(gè)有序的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。健立和完善以理事會(huì)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)能進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，明確重大事項(xiàng)的職責(zé)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，把院長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)權(quán)真正賦于院長(zhǎng)，并進(jìn)一步完善對(duì)院長(zhǎng)的考評(píng)、激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性的回歸和服務(wù)效率的提高。

[1] 陳烈平,潘寶駿,陳起燕,等.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的背景、內(nèi)容及對(duì)人員表現(xiàn)的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2003,(1):11-12.

[2] 朱豐根.公立醫(yī)院治理和委托代理關(guān)系探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,(6):10-12.

[3] 呂春雨.加速公醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立和完善[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,(8):121-122.

[4] 中共中央.中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定 [S].2003.

[5] 王發(fā)省,王建軍.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,(10):7-8.

[6] 陸榮強(qiáng),徐愛(ài)軍.國(guó)外公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(11):24-26.

[7] 胡樂(lè)明,劉剛.新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京:中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社,2009:194-210.

Research on hospital president responsibility based public hospital governance structure

CHEN Min

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：21-24

hospital president responsibility system, public hospital, governance structure

Based on the research of hospital president responsibility system in Wenzhou public hospitals, weaknesses such as checks and balance can not be effectively implemented, the unbedingtheit and limitation of president’s power and the trend of patriarchy were discussed and their causes were analyzed. Suggestions for improving public hospital corporate governance structure reform were mentioned in views of modern property rights, president responsibility system under the leadership of board, security of public hospital corporate governance structure as well. Public hospital corporate governance structure reform is a sustained process. Effective incentive, regulation and competition mechanism is important to improve hospital operation efficiency.

溫州市2009年第二期科技計(jì)劃軟科學(xué)項(xiàng)目（R20090119）；浙江省財(cái)政廳2010年會(huì)計(jì)科研課題（ZC1004）。

陳民：瑞安市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科高級(jí)會(huì)計(jì)師，工商管理碩士。

E-mail：rycm2001@163.com

2010-10-29](責(zé)任編輯 張曉輝)