■ 關(guān) 兵 孫蘊(yùn)君 劉 杉 劉月輝

四個(gè)單病種實(shí)際成本測(cè)算分析

■ 關(guān) 兵①孫蘊(yùn)君①劉 杉①劉月輝①

單病種 成本核算 成本控制

以某大型醫(yī)院開展的急性單純性闌尾炎、單純性剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤四個(gè)病種為基礎(chǔ)進(jìn)行單病種成本核算，探索單病種成本核算方法，為醫(yī)院較好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，采取有效措施控制成本，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

Author’s address：General Hospital of PLA，No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing 100853，PRC

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院執(zhí)行著按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)的方式，在一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)起了推動(dòng)的作用，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，單病種定額付費(fèi)政策的出臺(tái)，如何解決病人“看病難，看病貴”問題向醫(yī)院管理者提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)院只有在提供的實(shí)際成本低于醫(yī)療保險(xiǎn)病種最高限價(jià)時(shí)，才能盈利。因此，為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算的要求，便于衡量病種真實(shí)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)病種定價(jià)費(fèi)用的差異，加強(qiáng)對(duì)病種費(fèi)用及成本進(jìn)行控制，取得較好的醫(yī)院績(jī)效水平。單病種醫(yī)療成本核算研究已經(jīng)成為醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)需要[1]。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

資料來源于某大型三級(jí)甲等醫(yī)院2008年的已出院結(jié)算病例。按照地方醫(yī)保、醫(yī)療保險(xiǎn)、軍隊(duì)醫(yī)改、全費(fèi)的選取順序，隨機(jī)抽取了急性單純性闌尾炎、單純性剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤（開腹手術(shù)、子宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）、卵巢良性腫瘤（宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）四個(gè)病種，共計(jì)166例，其中醫(yī)保病例68例，占總病例的42%；全費(fèi)病例68例，占40%；軍隊(duì)醫(yī)改病例30例，占18%。（見表1）障成本和管理成本七大類，將各個(gè)成本要素以病種為單位進(jìn)行歸集，成本項(xiàng)目具體分類明細(xì)及分?jǐn)偡椒ㄒ姳?[3]。

表1 4個(gè)單病種結(jié)算方式分布

1.2 研究方法

2 結(jié)果與分析

2.1 四種單病種實(shí)際成本

1.2.1 運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本理論、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)醫(yī)院全成本核算理論的方法。成本中心以醫(yī)院科室成本核算數(shù)據(jù)為最小單位，成本對(duì)象以單患者為最小單位，以單患者為起點(diǎn)，針對(duì)急性單純性闌尾炎、單純性剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤（開腹手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）、卵巢良性腫瘤（宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）四個(gè)病種病人的實(shí)際情況，采用“收入支出配比法”進(jìn)行成本分?jǐn)?。所有?shù)據(jù)的整理、核算、分析都使用EXCEL電子表格完成[2]。

1.2.2 將醫(yī)院運(yùn)行成本分為固定資產(chǎn)折舊成本、設(shè)備維修/配件成本、人力成本、藥品成本、醫(yī)用材料成本、服務(wù)保

根據(jù)上述測(cè)算方法計(jì)算出單純性闌尾炎的實(shí)際成本為3797.4元；單純性剖宮產(chǎn)的實(shí)際成本為3130.7元；子宮肌瘤（開腹手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）實(shí)際成本分別為6623.9元、5146.2元和6694.7元；卵巢良性腫瘤（宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）實(shí)際成本分別為5943.5元和5964.4元。單病種成本最高的為子宮肌瘤（腹腔鏡），最低的為單純性剖宮產(chǎn)。（見表3）

2.2 四個(gè)單病種實(shí)際成本的結(jié)構(gòu)

從病種實(shí)際成本的結(jié)構(gòu)看，該院?jiǎn)尾》N的藥品成本、材料成本的比重偏高，在藥品成本中，子宮肌瘤（腹腔鏡手術(shù)）藥品占病種總成本的比重最高為53.53%，最低單純性剖宮產(chǎn)也有25.52%，單病種藥品成本大多是術(shù)中麻醉藥的成本、術(shù)后抗生素藥成本、化驗(yàn)的試劑成本等。單病種材料成本比重基本在20%以上。管理成本的比重除急性單純性闌尾炎和子宮肌瘤（宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）為7.4%、9.67%和9.17%外，其余均在10%以上。單病種的人力成本大都在10%左右?？梢妴尾》N成本控制和管理工作應(yīng)重點(diǎn)放在藥品、材料成本方面（見表4）。

2.3 四個(gè)單病種實(shí)際成本與最高限價(jià)比較

從該醫(yī)院四種單病種實(shí)際成本與北京市醫(yī)保單病種最高限價(jià)比較可以看出：?jiǎn)渭冃云蕦m產(chǎn)、子宮肌瘤（宮腔鏡手術(shù)）收益為正外，其余的收益額均為負(fù)效益，其中，虧損最多的病種為子宮肌瘤（開腹手術(shù)），虧損額1869.88元，收益率為-39.33%，盈利最多的病種為單純性剖宮產(chǎn)收益額為669.31元，收益率為17.61%?？梢娫撫t(yī)院的單病種目前存在比較嚴(yán)重的超定額的情況，單病種成本控制問題是非常緊迫和嚴(yán)峻的（見表5）。

3 討論及建議

3.1 加大成本控制，提高醫(yī)療收益

按病種付費(fèi)的指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院要想提高病種的收益，必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，加強(qiáng)成本控制。因此單病種核算的結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在于科學(xué)檢查、合理用藥及適宜治療、標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑及病種費(fèi)用、提高診療技術(shù)及醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日、減少信息不對(duì)稱和提高病人滿意度，最終達(dá)到降低平均住院費(fèi)用和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，且醫(yī)院能獲得較好收益的目的。

表2 單病種成本項(xiàng)目明細(xì)及分?jǐn)偡椒?/p>

表3 四個(gè)單病種實(shí)際成本（單位：元）

表4 四個(gè)單病種實(shí)際成本結(jié)構(gòu)（%）

表5 四個(gè)單病種實(shí)際成本與醫(yī)保最高限價(jià)比較（單位：元）

3.2 完善核算手段，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

病種成本核算工作涉及醫(yī)院醫(yī)療管理、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、物質(zhì)管理等多個(gè)部門的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜工程，是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，深化經(jīng)濟(jì)核算的又一個(gè)系統(tǒng)工程[4]。由于核算對(duì)象的特殊性、復(fù)雜性和傳統(tǒng)的成本核算方法，對(duì)醫(yī)院的信息化系統(tǒng)提出了考驗(yàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)充分運(yùn)用和發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息的功能，考慮專門開發(fā)醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算系統(tǒng)，以提高工作效率，確保病種核算結(jié)果的真實(shí)、完整，準(zhǔn)確反映出醫(yī)院技術(shù)管理水平，經(jīng)濟(jì)效益高低，為醫(yī)院管理提供科學(xué)依據(jù)。

3.3 實(shí)施臨床路徑，開展病種標(biāo)準(zhǔn)成本控制

目前，臨床路徑已經(jīng)在許多醫(yī)院廣泛推廣，而且不單拘泥于醫(yī)保病種，并取得了較好的效果。臨床路徑是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，不斷需要更新的體系，它要隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、診療規(guī)范變化而變化[1]，并進(jìn)行“流程優(yōu)化和再造”。流程優(yōu)化和再造主要側(cè)重于縮短平均住院日、減少不必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、剔除不必要的高價(jià)藥品和高價(jià)耗材、增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，使流程更趨合理、有效。經(jīng)濟(jì)管理部門再以臨床路徑為中心來測(cè)算病種的標(biāo)準(zhǔn)成本。醫(yī)院應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)成本為準(zhǔn)則形成成本控制體系，從而保證質(zhì)量的前提下以最合理的價(jià)格、最低的成本為廣大患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 加強(qiáng)行政管理，制定獎(jiǎng)懲措施

為促進(jìn)科室控制單病種成本的積極主動(dòng)性，可以考慮將科室單病種費(fèi)用、成本控制情況與科室獎(jiǎng)金掛鉤，實(shí)行有效獎(jiǎng)懲措施。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用、成本控制有關(guān)政策，保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，單病種費(fèi)用控制在醫(yī)保定額之內(nèi)并有節(jié)余，病種成本不高于標(biāo)準(zhǔn)成本的科室可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)超出醫(yī)保定額費(fèi)用，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的，超支費(fèi)用按科室給予扣分處罰。

[1] 劉國(guó)祥,武廣華,胡文杰,等.以臨床路徑為基礎(chǔ)的小兒斜疝成本核算[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,2(9):31-33.

[2] 王濱元.淺談醫(yī)院如何進(jìn)行單病種成本核算[J].中外醫(yī)療,2007,(22):44-45.

[3] 胡大炳.13種單病種醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際成本、標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2001(6):54-55.

[4] 胡守惠.醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀與對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003,11:46-47.

Analysis and research on four single diseases cost accounting

GUAN Bing, SUN Yunjun, LIU Shan, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：59-61

single disease, cost accounting, cost control

The cost of acute appendicitis, simplex dissect matrix, matrix tumor and ovary tumor in a large hospital was accounted. Based on the practice, single disease cost accounting methods was discussed. Single disease cist accounting can give evidence on implementation basic medical insurance policy, cost control and reduce patient’s disease burden.

解放軍總醫(yī)院苗圃基金“單病種成本控制研究”（06MP81）

關(guān)兵：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)核算科 主任技師、副主任。

E-mail：bgbi@sina.com

2010-10-12](責(zé)任編輯 鄧雨珍)