■ 劉麗華 姚 遠 張黎黎 金水高 劉建超

單病種住院費用差異分析

■ 劉麗華①姚 遠①張黎黎②金水高③劉建超①

卵巢良性腫瘤手術(shù) 單病種限價 費用分析

目的：通過對卵巢良性腫瘤手術(shù)病人住院費用分析，探討費用差異影響因素，為有的放矢開展單病種限額付費提供實證參考。資料與方法：應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)中2007年1月～2009年12月連續(xù)收治的住院病人明細資料對該病種住院費用進行分類描述，應(yīng)用方差分析和多元線性回歸對費用差異影響因素進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：共獲得559份病例，分為4個病情分型組和3個術(shù)式組；次均住院費用1.05萬元、中位數(shù)0.92萬元，最高5.51萬元、最低0.29萬元；藥品費比例最高（38.62%），手術(shù)麻醉費其次（17.20%）；多因素分析結(jié)果顯示不同術(shù)式、年齡、費別、住院天數(shù)、麻醉方式、術(shù)前住院日為費用差異影響因素。結(jié)論：新醫(yī)改實施中，單病種限價付費是一種重要的付費方式，也是控制住院費用的有效手段之一，單病種費用差異與病情術(shù)式、人口學(xué)信息和診療信息相關(guān)，單病種費用限額標(biāo)準(zhǔn)的制定需要依據(jù)大樣本臨床病例數(shù)據(jù)的經(jīng)濟學(xué)研究資料。

①解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，100853 北京市復(fù)興路28號

②中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

③中國疾病預(yù)防控制中心，100050 北京市宣武區(qū)南緯路27號

Author’s address：Hospital Management Research Institute, General Hospital, PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

1 引言

醫(yī)療費用持續(xù)增長已成為世界各國面臨的共同問題，長期以來，單病種限價付費是控制醫(yī)療費用的有效手段之一，目前，我國多省份已選擇部分病種試行[1-2]。北京市自2004年起，針對醫(yī)保病人開展了包括急性闌尾炎手術(shù)治療[3]、剖宮產(chǎn)在內(nèi)的21種單病種的限額付費，有效控制了此類病種的住院費用。但在具體實施中，由于對費用限額可能存在的諸多影響因素研究不足，定價標(biāo)準(zhǔn)缺少經(jīng)濟學(xué)實證依據(jù)，使得許多情況下服務(wù)成本高于限額，醫(yī)院不得不選擇規(guī)避性退出，付費方式流于形式[4]，也使許多醫(yī)院對單病種限價管理的執(zhí)行力度受限。

卵巢良性囊腫切除術(shù)是北京市單病種限價管理病種之一[5]，本文通過對本市某三甲醫(yī)院近3年收治的全部病例進行研究，分析該病種的費用差異及其影響因素，為制定單病種限價付費標(biāo)準(zhǔn)與動態(tài)修訂提供實證參考。

2 資料與方法

2.1 資料采集與核查

從北京市某三甲醫(yī)院ODS(Operational Data Store，可操作數(shù)據(jù)存儲)統(tǒng)計資源庫中，采集了2007年1月～2009年12月出院第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10= D27）并接受手術(shù)治療的全部病例，對數(shù)據(jù)進行核查，排除轉(zhuǎn)科、二次及以上手術(shù)、不合理極端值及關(guān)鍵指標(biāo)缺項的病例。

2.2 資料歸納與整理

按照北京市基本醫(yī)療保險對卵巢良性腫瘤手術(shù)治療單病種限價付費中的手術(shù)類別和病種類別，結(jié)合564份病例的病情狀況、手術(shù)名稱，對其進行病情分型和術(shù)式分類，并與北京市現(xiàn)行單病種限額標(biāo)準(zhǔn)進行了比較。描述住院費用的分布與構(gòu)成情況。

2.3 住院費用差異分析

對不同病情分型組和術(shù)式組住院費用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）進行兩因素析因設(shè)計方差分析，對3項不同人口學(xué)指標(biāo)和5項不同診療指標(biāo)間的住院費用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）進行單因素方差分析。

2.4 住院費用多因素分析

鑒于住院費用差異可能存在多因素混雜偏倚，進一步對其進行多因素分析。設(shè)住院費用（對數(shù)轉(zhuǎn)換值）為因變量，有顯著差異的病情術(shù)式和人口學(xué)指標(biāo)、診療指標(biāo)為自變量，對病情、術(shù)式、費別3個多分類變量設(shè)置亞變量。

表1 559份病例不同分型與術(shù)式組例數(shù)

表2 559份病例不同分型與術(shù)式的實際費用與北京市單病種限價標(biāo)準(zhǔn)（萬元）比較

表3 564份病例住院費用（萬元）頻數(shù)表

表4 559份病例住院費用（萬元）類別構(gòu)成與基本統(tǒng)計量描述

表5 559份病例4種分型與3種術(shù)式次均費用（萬元）兩因素析因設(shè)計方差分析

3 結(jié)果

3.1 病例采集與核查情況

共收集2007年1月～2009年12月期間住院的卵巢良性腫瘤手術(shù)治療病例691例，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集了上述病例的3項人口學(xué)信息、5項診療信息和9項費用明細資料。對數(shù)據(jù)進行核查，排除132例，納入559例，納入病例平均年齡37.25歲，最大81歲、最小4歲，已婚430例，未婚129例。

3.2 病例分類與費用描述

559份病例包括4個病情分型組和3個術(shù)式組，結(jié)果見表1。從病情分型看，單純卵巢良性腫瘤病例最多，有415例，其余3組病例數(shù)目相當(dāng)；從術(shù)式看，腹腔鏡手術(shù)病例最多，有300例，開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)病例分別有144例、115例；綜合來看，單純卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療病例241例、占43.11%。

與北京市單病種限價標(biāo)準(zhǔn)比較表明，4個病情分型與術(shù)式組的次均費用、全麻手術(shù)費均高于限價標(biāo)準(zhǔn)，局麻手術(shù)費中只有腹腔鏡手術(shù)病例高于限價標(biāo)準(zhǔn)。

從表3可知，81.03%患者（453例）費用集中在0.5～1.5萬元之間，近5%的病例（23例）費用超過2.25萬元；住院費用呈正偏態(tài)分布，對數(shù)轉(zhuǎn)換后成正態(tài)分布。

住院費用構(gòu)成中藥品費最多、占38.62%，手術(shù)麻醉費其次、占17.20%，加上材料費、檢驗費，前四項構(gòu)成約占89.68%。藥費極差最大，近3萬元。

3.3 住院費用差異分析

兩因素析因設(shè)計方差分析，表明不同病情分型組、術(shù)式組間住院費用存在顯著性差異，兩因素交互沒有顯著性差異。費用兩兩比較表明：單純卵巢良性腫瘤病例費用最低，合并其他非婦科疾病病例費用最高，但與合并子宮平滑肌瘤病例無顯著性差異；腹腔鏡手術(shù)病例費用最低、開腹手術(shù)最高，結(jié)果見表5。

病例年齡集中于20～50歲，377例、占67.44%。小于20歲病例費用為0.98萬元，20歲以上病例費用雖年齡增長皆有增高。各年齡組費用兩兩比較顯示：10歲以下組費用與其它各組沒有顯著性差異，10～50歲間的4組病例與50歲以上的3組病例間的費用均有顯著性差異，10～50歲間的4組病例之間，只有20歲組與10歲以上組、40歲組有顯著性差異，50歲以上3組間沒有顯著性差異。

559份病例不同婚姻狀況、費別之間住院費用存在顯著差異，已婚病例費用高于未婚病例，自費病例費用高于其他費別、醫(yī)保病例與其它病例的費用沒有顯著性差異，結(jié)果見表7。

單因素t檢驗、方差分析表明不同住院天數(shù)、術(shù)前住院日、出院診斷數(shù)量間住院費用有顯著性差異，住院天數(shù)、術(shù)前住院日越長，住院費用增長趨勢明顯，出院診斷數(shù)量各組間兩兩比較有顯著性差異，結(jié)果見表8。

3.4 多因素統(tǒng)計分析結(jié)果

選擇單因素分析有顯著差異的病情分型、術(shù)式、年齡、婚姻狀況、費別、住院天數(shù)、術(shù)前住院日、麻醉方式、出院診斷數(shù)量9個指標(biāo)為自變量，對住院費用作多元線性回歸分析，結(jié)果見表9。多元線性回歸模型可以解釋62.99%的住院費用變異（R2= 0.6299），回歸方程為：LN（ ）=8.043+0.057X1+0.253X2+0.005X3+0.023X4+0.107X5-0. 351X61-0.333X62+0.137X71+0.147X72，回歸方程顯著性檢驗F=64.801，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

本文參照國內(nèi)外部分病種住院費用影響因素分析方法[6-8]，系統(tǒng)分析了北京某三級醫(yī)院收治良性卵巢腫瘤切除術(shù)的直接住院費用及其影響因素。

研究發(fā)現(xiàn)，多種因素影響卵巢良性腫瘤手術(shù)病人住院費用。按照各影響因素在多元線性回歸模型中的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)大小排序，依次為住院天數(shù)、麻醉方法、年齡、術(shù)前住院日、診斷數(shù)量，分別為0.567、0.251、0.174、0.154、0.145。因此減少病人住院時間，病情允許的前提下選擇局麻手術(shù)，可以有效降低費用。

年齡是影響住院費用的因素之一，也與病情分型、術(shù)式組相關(guān)，單純卵巢良性腫瘤病例平均年齡33.84歲，腹腔鏡手術(shù)病例平均年齡31.68歲，分別在不同病情分型與術(shù)式組中最低。相應(yīng)，單純卵巢良性腫瘤病例費用在病情分型中最低，腹腔鏡手術(shù)病例費用在術(shù)式組中最低。進一步分析發(fā)現(xiàn)育齡期病人（13～45歲397人）多行腹腔鏡手術(shù)，其中卵巢囊腫剝除手術(shù)病例229例，占57.68%，次均住院費用0.86萬元，低于育齡期病人卵巢囊腫剝除手術(shù)次均住院費用（0.92萬元，p＜0.05），腹腔鏡下手術(shù)具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費用低等優(yōu)點，臨床應(yīng)用較多[9-11]。

表6 559份病例不同年齡組住院費用（萬元）統(tǒng)計與差異分析

表7 559份病例不同年齡組住院費用（萬元）統(tǒng)計與差異分析

表8 559份病例5項診療指標(biāo)例數(shù)、基本統(tǒng)計量與差異分析

表9 住院費用差異影響因素多元線性回歸分析

卵巢良性囊腫切除術(shù)是北京市單病種限價管理病種之一，與付費標(biāo)準(zhǔn)比較，發(fā)現(xiàn)559份病例與之相同的4種分組次均費用及全麻手術(shù)費均高于限價值（表2）。其中，單純卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)病例99例、次均費用1.23萬元，比限價標(biāo)準(zhǔn)高171.11%；單純卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)病例241例、次均費用0.86，比限價標(biāo)準(zhǔn)高57.41%。相比較，4種分組手術(shù)費用實際值與限價標(biāo)準(zhǔn)相差較小?？梢?，手術(shù)費不是次均費用高于限價標(biāo)準(zhǔn)的最大影響因素。分析住院費用構(gòu)成，其中藥品費最多、級差最大，近3萬元，是次均費用高于限價標(biāo)準(zhǔn)的最大影響因素，其主要與預(yù)防性抗菌藥物用藥種類相關(guān)，本文病人治療并未嚴(yán)格執(zhí)行卵巢良性腫瘤臨床路徑，所以用藥多樣，病情相同的病人藥費也有差異。

5 結(jié)論

5.1 單病種限價付費是控制費用的有效手段之一

新醫(yī)改實施中，醫(yī)療服務(wù)供需雙方對同一疾病不同治療費用數(shù)據(jù)的知曉意愿會逐步加強，單病種限價付費表明能夠減少不必要醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量，增加限額付費疾病種類，積極推行單病種限價付費是控制費用的有效手段之一。

5.2 單病種費用差異影響因素諸多

單病種費用差異受多方面因素影響，如：病人自身因素、診療因素、管理因素等；同時，制訂單病種付費標(biāo)準(zhǔn)需要考慮限額的區(qū)間性或參數(shù)調(diào)整性。我國實施單病種付費，還需要加大相關(guān)配套政策的制定，如：藥費控制辦法，籌資與保障體制的完善，付費模式與操作手段的改革，醫(yī)院管理行為因素等。

5.3 本文不足之處

制訂單病種費用限額標(biāo)準(zhǔn)需要依托大樣本數(shù)據(jù)和經(jīng)濟學(xué)評價研究，基于單一醫(yī)院的回顧性研究病人診療特征較多、相應(yīng)分組較多，每組病人例數(shù)相對較少，對分析結(jié)果的可靠性有一定影響。本研究尚待擴大樣本含量，開展前瞻性研究，控制分組因素，深入研究，以確保單病種限額標(biāo)準(zhǔn)的實用性與有效性。

[1] 新華報業(yè)網(wǎng). 無錫對20項單病種限價收費. [EB/OL]. http://ww.xhby.net/xhby/content/2007-02/12/content_1539857.htm.2007-12-02.

[2] 劉永強. 山東省單病種限價費用控制現(xiàn)況和規(guī)范化推廣研究[R].山東大學(xué). 2007. 5.

[3] 北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心.關(guān)于下發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險急性闌尾炎手術(shù)治療單病種付費試行辦法》的通知（京醫(yī)保發(fā)[2003]50號）. 2003-12-9

[4] 楊樹東，張曉等.我國醫(yī)療保險制度中實行單病種付費的思考[J].東南大學(xué)報. 20 06 ,25(1):4 7-49

[5] 北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心.關(guān)于印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險卵巢良性腫瘤手術(shù)治療單病種付費試行辦法》的通知（京醫(yī)保發(fā)[2005]65號）. 2005-9-28.

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Analysis on differences of single disease hospitalization cost

LIU Lihua, YAO Yuan, ZHANG Lili, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：37-40

benign ovarian tumor operation, limited price charge of single disease, cost cost analysis

Objectives: Analyze in-hospital direct cost of benign ovarian tumor operational patients. Explore influencing factors of the same disease in-hospital direct cost. Provide pertinent and practical references for single disease limited price charge. Materials and Methods: Collected and checked patients’ data recorded in the hospital system during Jan 2007 to Dec 2009. Analyze the cost difference applying ANOVA and multivariate linear regression. Results: Obtained 559 patients. Cases were categorized four different syndromes and three operational types. The mean was 10.5 thousand Yuan, median was 9.2 thousand Yuan. The highest was 55.1 thousand Yuan, the lowest was 2.9 thousand Yuan. The percent of drug cost is highest (38.62%), the second is operation and anesthesia cost. Multivariate linear regression analysis showed that operational type, age, charge, length of stay, anesthesia method and pre- surgical length of stay were independent predictors of cost. Conclusions In the process of new health reform, limited price charge of single disease is one of important charge. It is also one way of controlling in-hospital cost effectively.Cost difference was concerned with patients’ demographic data, treatment and state of an illness. When we identify limited price charge standard of single disease, the full sample data analysis and economic estimate is necessary.

國家自然科學(xué)基金面上項目，基于ODS的HIS統(tǒng)計數(shù)據(jù)集成概念模型研究（編號30771868）。

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長，主任醫(yī)師。

E-mail：llh150@vip.sina.com

2010-09-25](責(zé)任編輯 郝秀蘭)