■ 李世果

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)的動(dòng)因分析及其設(shè)計(jì)

■ 李世果①

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 信息不對稱 衛(wèi)生服務(wù)市場

分析了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者、政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的目標(biāo)函數(shù)，說明上述各主體具有建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的內(nèi)在需求。在對區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)進(jìn)行動(dòng)因分析的基礎(chǔ)上，從構(gòu)建主體、構(gòu)建方式及框架設(shè)計(jì)、各信息系統(tǒng)間信息交換設(shè)計(jì)、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺安全機(jī)制設(shè)計(jì)等方面提出區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的設(shè)計(jì)方案。

①荊州市第一人民醫(yī)院人事科，434000 湖北省荊州市沙市區(qū)航空路8號

Author’s address：Personnel Department, The 1st People Hospital of Jingzhou, No.8, Hongkong Road, Shashi District, Jingzhou, Hubei Province, 434000, PRC

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)改革的逐步深入，衛(wèi)生服務(wù)市場開始出現(xiàn)。這一方面是改革的產(chǎn)物，另一方面也是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求。衛(wèi)生服務(wù)市場的特殊性造成供需雙方處于信息不對稱狀態(tài)，原因有兩個(gè)：一是衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，高的技術(shù)壁壘勢必導(dǎo)致供需之間的信息不對稱。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息公開的針對性差、數(shù)量少、途徑有限，人為造成了信息的不對稱[1]。要解決信息不對稱問題，只能從第二個(gè)原因入手，建立健全信息公開制度，采用現(xiàn)代化的信息公開手段最大程度的保證信息在市場各主體間順暢交流。

建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺不失為一種有效的手段，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺涉及特定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、衛(wèi)生管理部門及其他相關(guān)的部門和機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與管理，一個(gè)良好的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的形成必然促進(jìn)信息的共享和整合，最大程度地促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步[2]。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門信息化建設(shè)各自為政，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，沒有建立起完善的信息交換機(jī)制。但是分析上述各主體的行為可以發(fā)現(xiàn)，他們具有建立統(tǒng)一衛(wèi)生信息平臺的內(nèi)在動(dòng)力。

1 區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建的動(dòng)因分析

從簡單的供求關(guān)系來說，衛(wèi)生服務(wù)市場存在這樣幾個(gè)主體：（1）供方。包括醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；（2）需方。包括患者以及藥品的生產(chǎn)及流通商；（3）政府和醫(yī)療保險(xiǎn)部門。主要職責(zé)是兼顧公平和效率。以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心，各主體之間形成了委托—代理關(guān)系[3]。眾所周知，委托人和代理人的目標(biāo)是相沖突的，因?yàn)槲腥说某杀緲?gòu)成了代理人的收益。委托—代理關(guān)系中的重要約束就是合約，合約的簽訂是建立在信息對稱基礎(chǔ)上的，信息與合約關(guān)系中可證實(shí)的變量集合有關(guān)。在衛(wèi)生服務(wù)市場中信息是不對稱的，相對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)其他各方處于信息劣勢。因此患者、政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門存在建立信息共享機(jī)制的動(dòng)因。

1.1 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為分析

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生受患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托，提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入主要包含四部分，掛號費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品收入和政府補(bǔ)貼。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本包括醫(yī)療服務(wù)的變動(dòng)成本、固定資產(chǎn)投資等。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)函數(shù)為[4]：

在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的目標(biāo)函數(shù)中，并沒有體現(xiàn)出來信息的價(jià)值。但是信息的價(jià)值卻是蘊(yùn)含在邊際成本中的，在信息不對稱的狀況下，單一患者難以衡量自身接受診療服務(wù)給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生增加的邊際成本。換而言之，雖然患者可以得到預(yù)期的診療效果，但是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的努力程度是不可證實(shí)的變量，這就有可能產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生利用信息優(yōu)勢損害患者利益。要杜絕這種行為的發(fā)生有兩種途徑，一是加強(qiáng)信息傳遞，改變信息不對稱狀況；二是加強(qiáng)監(jiān)管，加大違規(guī)懲罰力度。目前，患者監(jiān)管、政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門監(jiān)管都是低效的。原因是患者監(jiān)管成本過高，而政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門缺乏監(jiān)管的內(nèi)在動(dòng)力。這一點(diǎn)將在患者行為分析，政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門行為分析中得到驗(yàn)證。

1.2 患者行為分析

在診療過程中，患者根據(jù)自己對健康恢復(fù)狀況的期望、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)生努力程度，以及所達(dá)到的H值來付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相應(yīng)的費(fèi)用。由于醫(yī)療行業(yè)高技術(shù)壁壘的存在，患者難以得到 的準(zhǔn)確值，在整個(gè)診療過程中缺少對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的實(shí)際約束力?；颊唠m然可以通過努力得到 值，并加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的監(jiān)管力度，但是所要付出的成本是巨大的。在衛(wèi)生服務(wù)市場中，患者作為委托人并未形成強(qiáng)有力的聯(lián)盟。作為代理人的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生，面對患者的時(shí)候以組織聯(lián)盟的形式出現(xiàn)，加大了信息向患者流動(dòng)的難度。

患者可以選擇保險(xiǎn)組織（本文不考慮商業(yè)保險(xiǎn)組織），委托保險(xiǎn)組織作為自己的代理人同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)生建立合約關(guān)系，通過保險(xiǎn)組織對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管，即所謂的第三方監(jiān)管。然而在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及政府缺乏維護(hù)患者利益的激勵(lì)機(jī)制。

1.3 政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門行為分析

衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)社會事業(yè)，政府在其中發(fā)揮明確的組織和領(lǐng)導(dǎo)作用，在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。政府在衛(wèi)生事業(yè)中的主要作用和目標(biāo)是，通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、舉辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及宏觀調(diào)控等手段保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，促進(jìn)人民健康狀況的改善和發(fā)展，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)的發(fā)展[6]。但是由于我國目前存在著嚴(yán)重的“管辦”混淆，政府的目標(biāo)與行為之間存在著矛盾和沖突。從目的上分析，政府應(yīng)該加大財(cái)政投入，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。但是現(xiàn)實(shí)中，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，受財(cái)政承受能力的影響，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入比例逐年下降，在財(cái)政壓力面前，政府并不能作為患者利益的代言人。

通過上述分析，可以看出政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門，雖然缺乏維護(hù)患者利益的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，但是在實(shí)現(xiàn)其自身效益最大化的過程中，同樣需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)增加信息公開力度，獲得更多衛(wèi)生信息。在某種程度上政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門，具備了主動(dòng)獲取衛(wèi)生信息的動(dòng)因，與患者利益達(dá)到了間接一致。因此，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)過程中，政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為一個(gè)強(qiáng)有力的主體，與患者站在了一起。

2 區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建設(shè)計(jì)

2.1 構(gòu)建主體

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建的最重要的主體必然是政府，首先因?yàn)檎行l(wèi)生信息的利益需要，其次是由政府在衛(wèi)生事業(yè)中的作用和責(zé)任決定的。同時(shí)政府部門掌握的信息量占全社會的80%以上，由政府牽頭構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺有利于衛(wèi)生信息的獲得。

各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也是區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建的重要主體，這是由其在衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)市場中的重要地位決定的。各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握著最專業(yè)、最具價(jià)值的信息。其掌握的信息價(jià)值體現(xiàn)在，政府可根據(jù)其提供的信息調(diào)整宏觀衛(wèi)生政策、患者可根據(jù)其提供的信息維護(hù)自身利益、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)其提供的信息對供需雙方進(jìn)行有效監(jiān)管。

患者也是區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建的主體，患者的個(gè)人健康信息是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，是政府進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、疾病預(yù)防等宏觀政策制定的依據(jù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門同樣是區(qū)域衛(wèi)生信息平臺構(gòu)建的重要主體，其掌握著供需雙方的信息，是協(xié)調(diào)供需雙方關(guān)系的重要紐帶。

2.2 構(gòu)建方式及框架設(shè)計(jì)

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)應(yīng)該以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，政府投資為手段，多方參與為基礎(chǔ)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，有利于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重新定位，發(fā)揮其在衛(wèi)生服務(wù)市場中的作用，并充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基層衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢。政府作為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)中最重要的主體，有投資的義務(wù)，并肩負(fù)著信息平臺的維護(hù)、升級、拓展等義務(wù)。只有患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、以及其他社會力量多方參與才能保證區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)的成功。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺具體構(gòu)建框架見圖1。

2.3 各信息系統(tǒng)間信息交換設(shè)計(jì)

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺要實(shí)現(xiàn)信息在患者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的順暢流通。衛(wèi)生信息在患者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的傳遞過程見圖2。

在圖2中，1，2，3代表了信息的流入方向，4，5代表了信息流出方向。首先建立空檔，錄入?yún)^(qū)域內(nèi)居民相關(guān)信息，存入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫。分別由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按需提取各自感興趣的信息，對信息的使用和更新記錄以日志文件的形式被保存在區(qū)域衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫中。其中區(qū)域衛(wèi)生信息平臺與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門間的信息交換見圖3。

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息交換見圖4。

2.4 區(qū)域衛(wèi)生信息平臺安全機(jī)制設(shè)計(jì)

采用訪問控制機(jī)制來確保系統(tǒng)信息安全，訪問控制是允許被授權(quán)的主體對某些客體的訪問，同時(shí)拒絕向未被授權(quán)主體提供服務(wù)的策略。在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中，主體包括：患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門。客體包括：被定義被某類主體可以訪問的模塊功能和數(shù)據(jù)資源。通過對患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門授予不同的權(quán)限，來限制他們可訪問的信息內(nèi)容。

目前訪問控制機(jī)制有三種模式：自主訪問控制、強(qiáng)制訪問控制和基于角色的訪問控制。鑒于三種訪問機(jī)制的特別，在此采用基于角色的訪問控制（Role-Based Access Control,RBAC）。系統(tǒng)管理員根據(jù)各類主體的需求策略來建立角色，給角色分配權(quán)限和給用戶分配角色等。例如通過為患者分配角色，并設(shè)置其角色權(quán)限，使某一患者只能從系統(tǒng)中得到與其相關(guān)的信息資源，而不會對其他信息資源構(gòu)成威脅。同樣醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門也不能隨意瀏覽其權(quán)限以外的信息資源。RBAC模型將權(quán)限和角色關(guān)聯(lián)起來，在用戶的主體或其權(quán)限發(fā)生變化時(shí)，可以很容易的將主體從一個(gè)角色轉(zhuǎn)移到另一個(gè)角色，從而實(shí)現(xiàn)其權(quán)限的轉(zhuǎn)換，實(shí)踐證明RBAC模型具有無可比擬的靈活性和易操作性。

3 總結(jié)

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)在一定程度上改變了衛(wèi)生服務(wù)市場中各主體間信息不對稱的局面。是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)市場主體之間信息順暢交流的重要手段，是建立新型衛(wèi)生信息公開機(jī)制的技術(shù)基礎(chǔ)。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺涵蓋了衛(wèi)生服務(wù)市場中眾多核心信息，降低了單個(gè)患者搜集信息的成本，增強(qiáng)了患者對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療信息的共享，某種程度上對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成了約束力。同時(shí)降低了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門獲取監(jiān)管信息的成本，變滯后監(jiān)管為實(shí)時(shí)監(jiān)管。衛(wèi)生信息的高度共享，間接實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對廣大人民群眾的健康教育功能，同時(shí)促進(jìn)了同級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)交流、上級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)?？傊?，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)市場各主體多贏的有效途徑。

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Motive analysis and design on regional health information system

LI Shiguo

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：17-20

regional health information system, asymmetric information, health delivery market

By analysis on function of objective among medical institutes, patient, government and medical insurance institutes, the internal demands of building regional health information system in the above parts were analyzed. Based on the motive analysis on building regional health information system, the plan of building regional health information system including the subject, approach, framework, information transmission and security mechanism was discussed.

李世果：荊州市第一人民醫(yī)院人事科干事。

E-mail：happiness19843232@163.com

2010-03-08](責(zé)任編輯 張曉輝)