● 唐金模 陳國(guó)良

廈門市手足口病疫情分析及中醫(yī)藥診治體會(huì)※

● 唐金模*陳國(guó)良▲

手足口病 廈門 疫情分析 中醫(yī)藥診治

手足口病(Hand－food－mouth disease HFMD)是由腸道病毒引起的嬰幼兒常見傳染病之一，最早在1957年由新西蘭Seddno首次報(bào)告，1958年加拿大Robinson從患兒糞便和咽拭子標(biāo)本中分離出柯薩奇病毒，1959年在英國(guó)伯明翰流行時(shí)Alsop氏等首先提出HFMD命名，1969年由美國(guó)首次確認(rèn)腸道病毒EV71，1969～1970年日本曾暴發(fā)過大流行。歐洲、美洲和亞洲多個(gè)地區(qū)相繼發(fā)生大流行;我國(guó)自1981年在上海首先報(bào)道，其后北京、河北、天津、吉林、山東、湖北、青海、廣東、臺(tái)灣等都有發(fā)病，除西藏自治區(qū)外，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均有病例報(bào)告。2008年春季手足口病在我國(guó)安徽局部范圍引起了大流行，少數(shù)重癥患兒死亡，引起了政府和社會(huì)高度關(guān)注，于當(dāng)年5月2日把手足口病列入丙類傳染病，制定了防治指南，并認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥防治手足口病有明顯優(yōu)勢(shì)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中也體會(huì)到運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治普通型的手足口病，確實(shí)有良好效果。

手足口病的最常見的病毒為柯薩奇病毒A16(coxsackievirus 16，CoxA16)和腸道病毒71(enterovirus71，EV71)［1］，多發(fā)生于 5 歲以下的嬰幼兒，臨床以發(fā)熱和手、足、口腔及臀部等部位的皮疹、潰瘍?yōu)樘卣鳎?］。少數(shù)患者可引起心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患兒生命。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2009年，中國(guó)大陸HFMD報(bào)告病例數(shù)1155525例，死亡353例，死亡率30.55/10萬［3］。2010年1月1日至7月31日，我國(guó)共報(bào)告手足口病例1346504例，死亡736例，死亡率54.66/10萬，不僅僅發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2009年全年，且病死率為2009年的1.79倍。手足口病疫情并未得到理想的控制，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，已成為我國(guó)最為嚴(yán)重的傳染病疫情之一。2010年3月，我院作為主要參研單位之一，參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年度傳染病行業(yè)重大專項(xiàng)“中醫(yī)藥治療手足口病(普通型)臨床方案及診療規(guī)律研究”科研項(xiàng)目。本文就2010年1月1日至7月31日廈門市手足口病疫情及我院中醫(yī)藥診治手足口病體會(huì)簡(jiǎn)述如下:

1 疫情概況

1.1 發(fā)病率 2010年1月1日～7月31日全市6個(gè)區(qū)均有報(bào)告，共報(bào)告3520例手足口病病例，其中重癥病例44例，死亡2例(均為EV71陽性);報(bào)告發(fā)病率為141.37/10萬;實(shí)驗(yàn)室確診病例1223例，實(shí)驗(yàn)室確診率34.7%。

1.2 時(shí)間分布 見圖1，發(fā)病從3月初開始呈逐周上升趨勢(shì)，第20周報(bào)告病例數(shù)最多，之后呈下降趨勢(shì)，各周報(bào)告病例數(shù)均高于去年同期

1.3 疫情特點(diǎn) ①我市手足口病防控形勢(shì)仍然比較嚴(yán)峻;②手足口病疫情主要流行于流動(dòng)人口密集地區(qū);③表現(xiàn)為分布廣、疫點(diǎn)多;④嬰幼兒比例大，以學(xué)齡前散居兒童為主;⑤持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，全年均可發(fā)病;⑥與往年比較疫情正處于上升階段;⑦每年在4月至7月份間達(dá)到高峰，尤其在第20周前后出現(xiàn)明顯的高峰期。

圖1 廈門市2010年手足口病發(fā)病時(shí)間分布情況

2 病原譜分析

全部3520例臨床診斷病例中，2024例送檢了腸道病毒，陽性者1223例，送檢陽性率60.4%。本文以2024例送檢了腸道病毒的病例為對(duì)象，對(duì)廈門市2010年1～7月份手足口病病原譜做簡(jiǎn)要分析。

2.1 病例與方法

2.1.1 病例來源 全部2024例患兒均為2010年1月1日～2010年7月31日廈門市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診或收治的手足口病患兒，其中44例為重癥型(含死亡2例)，其余均為普通型，患兒來源地覆蓋廈門全市，包括位于廈門島內(nèi)的2個(gè)行政區(qū)和廈門島外的4個(gè)行政區(qū)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均依照衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南(2010年版)》所規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:發(fā)熱伴手、足、口或臀部皮疹。全部病例均有發(fā)疹，部分病例無發(fā)熱。

2.1.2 檢測(cè)方法 檢測(cè)單位:廈門市疾病預(yù)防控制中心，檢測(cè)方法是以中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司的腸道病毒71型(EV71)核酸檢測(cè)試劑盒(PCR－熒光探針法)和柯薩奇病毒A組16型(Cox A16)核酸檢測(cè)試劑盒(PCR－熒光探針法)進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)均在ABI7500型熒光PCR儀上進(jìn)行，具體操作方法、循環(huán)條件和結(jié)果判定依照試劑盒使用說明書。

2.2 結(jié)果

2.2.1 腸道病毒陽性率 2024例患兒中，1223例腸道病毒陽性，總體陽性率60.4%。其中，EV71陽性率42.6%(863/2024)，Cox A16陽性率 17.8%(360/2024)，未檢出EV71和Cox A16同時(shí)陽性者。

2.2.2 不同類型標(biāo)本腸道病毒陽性率 咽拭子腸道病毒陽性率61.1%(1214/1986)，糞便腸道病毒陽性率78.1%(121/155)，皰疹液腸道病毒陽性率12.9%(12/93)，糞便標(biāo)本陽性率較高、皰疹液標(biāo)本陽性率最低(χ2=108.269，P=0.000)。

2.2.3 腸道病毒譜分析 全部1223例腸道病毒陽性者中，EV71陽性者863例，構(gòu)成比70.6%;Cox A16陽性者360例，構(gòu)成比29.4%，提示EV71是2010年1月～7月廈門市流行的手足口病優(yōu)勢(shì)病原體。

2.2.4 不同病程日腸道病毒陽性率 第1病程日陽性率 3.9%(78/2024)，第 2病程日 29.2%(592/2024)，第3病程日21.2%(430/2024)，第4病程日以后6.1%(123/2024)，提示第2和第3病程日腸道病毒陽性率較高(χ2=703.663，P=0.000)。

2.3 特點(diǎn)分析 第一，引起手足口病的腸道病毒有20多個(gè)血清型，如Cox A4型、Cox A5型、Cox A7型、Cox A9型、Cox A10型、Cox A16型，Cox B2型、Cox B5型、Cox B13型，?？刹《竞虴V71等，其中以EV71型及Cox A16最為常見，但不同地區(qū)，或同一地區(qū)每年流行的病毒型別并非固定，而是常有改變［4，5］;再者，盡管腸道病毒的理化和生物學(xué)特性相似，但畢竟不同的腸道病毒其致病力等生物學(xué)特性各異，如，重癥患者和病死者中，多數(shù)患者感染的腸道病毒是EV71［6］。因此，了解某時(shí)期、某地手足口病病原譜，對(duì)指導(dǎo)制定防治方案、科學(xué)防控手足口病、以及重癥病例預(yù)警等均有實(shí)際意義。第二，結(jié)果顯示，EV71是廈門市2010年1月～7月間手足口病的優(yōu)勢(shì)病原體，在臨床診斷病例中陽性率高達(dá)42.6%，占腸道病毒譜構(gòu)成比高達(dá)70.6%，這種病原譜特征與2008年江蘇?。?］、2008年廣州市［8］和2008 年 ～2009 年廣東?。?］手足口病病原體分布特征相似，也與全國(guó)范圍內(nèi)手足口病病原譜特征一致。本組患者中，未檢測(cè)到EV71和Cox A16同時(shí)感染，這一病原譜特征有別于我國(guó)其它省份和地區(qū)［6－9］，這一特征的流行病學(xué)意義和臨床意義尚待進(jìn)一步研究。第三，本組資料中，手足口病臨床診斷病例腸道病毒陽性率(實(shí)驗(yàn)室確診率)較高，至34.7%(1223/3520)，顯著高于2009年全國(guó)平均1.69%的實(shí)驗(yàn)室確診率和部分兄弟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室確診率［7－9］，其原因可能有:①隨著手足口病相關(guān)知識(shí)在醫(yī)護(hù)人員中普及和深入，臨床診斷效率提高了;②腸道病毒檢出率在第2病程日最高［7］，本文病例中，49.1%(993/2024)的病例是在病程第2和第3日采集標(biāo)本;③本組資料標(biāo)本送檢率較高。因此，應(yīng)該盡可能在第2和第3病程日采集標(biāo)本，最好在不同病程日多次采集標(biāo)本送檢，并進(jìn)一步提高標(biāo)本送檢率，以提高臨床診斷病例的實(shí)驗(yàn)室確診率。

3 中醫(yī)藥診治體會(huì)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有手足口病的專門記載，但在宋代《小兒藥證直訣》中載有“其瘡出有五名，肝為水皰，以淚出如水，其色青小?！薄安“捳撸闇I俱少，譬胞中容水，水去則瘦故也?！被靖爬吮静〉陌捳钐攸c(diǎn)。后世溫病學(xué)派將皮疹類疾病列為溫病的重要內(nèi)容。故目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)認(rèn)為本病當(dāng)歸屬中醫(yī)“時(shí)疫”、“春溫”、“溫病”、“濕溫”范疇［10］?！稖夭l辨·解兒難》指出:“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，邪之來也，勢(shì)如奔馬，其傳變也急如掣電?！惫视袠O少手足口病患兒起病即見氣分證候，甚則出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔，或熱陷心包等重危證。

3.1 對(duì)本病病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手足口病是外感時(shí)邪疫毒與肺、心、脾經(jīng)內(nèi)蘊(yùn)濕熱(毒)相搏，“隨其虛處而所著”，外泄郁結(jié)肌表所致。肺主表，人身之華蓋，風(fēng)、濕、疫邪首犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，上逆則咳嗽，竅道不利則鼻塞流涕，邪正交爭(zhēng)則發(fā)熱;脾主肌肉四肢，運(yùn)化水濕及水谷精微，時(shí)疫之邪與脾經(jīng)內(nèi)蘊(yùn)濕熱相搏結(jié)，外泄于體表，則可在其病變經(jīng)氣循行部位(手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng))見手、足、口紅斑或皰疹;咽喉為胃之門戶，時(shí)疫之邪與內(nèi)蘊(yùn)濕毒相搏結(jié)，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉見皰疹或潰瘍;舌為心之苗，足太陰脾經(jīng)上行挾咽，連舌本，散舌下，心脾兩經(jīng)濕熱與邪毒循經(jīng)上犯，則見舌面皰疹。若毒熱熾盛，內(nèi)犯氣營(yíng)，則患兒熱重而皰疹密集，根盤紅暈顯著。

3.2 臨床辨證用藥體會(huì) 廈門地區(qū)地處我國(guó)東南沿海，常年氣候以濕為重，一旦氣候轉(zhuǎn)暖則出現(xiàn)濕熱交蒸而釀生本病。小兒為稚陰稚陽之體，受邪易從熱化，故辨證以濕熱為主。春季以濕為重，多見舌質(zhì)紅或淡紅，舌苔黃膩或白膩，指紋多浮紅或浮紫;4月后氣溫漸高，熱象漸顯，癥多見高熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，指紋多浮紅或沉紫。下面依據(jù)衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010年版)》中醫(yī)辨證治療手足口病普通病例的分型并結(jié)合廈門地區(qū)的病例特點(diǎn)，現(xiàn)將中醫(yī)辨證治療普通型手足口病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

3.2.1 肺脾濕熱證 此類患兒多癥見低熱，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厭食，口腔內(nèi)可見充血性小皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬腭等處最多，手足掌背有斑丘疹，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，指紋紅紫。病因多為外感溫?zé)岵《竞蜁r(shí)邪疫毒。溫?zé)岵《竞蜁r(shí)邪疫毒多從口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，出現(xiàn)肺衛(wèi)表證;從口而入者，先犯脾胃，出現(xiàn)納運(yùn)失調(diào)等脾系癥狀。由于時(shí)疫外邪，從口鼻而入，內(nèi)引伏蘊(yùn)之濕熱，邪正交爭(zhēng)，發(fā)于肌表，故表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，因邪毒尚未太甚，故僅低熱，出疹亦不多，僅見手足部，舌淡紅，苔微膩，指紋浮紫，為毒邪郁于肺衛(wèi)兼挾濕之表證。因濕熱疫毒郁于肺衛(wèi)，其時(shí)疫疹初現(xiàn)，透而未徹，宜辛涼解表，助疹透發(fā)，即“在衛(wèi)，汗之可也”之意，疹透則邪有外達(dá)之路。疫毒挾濕，又宜輔以清熱化濕，使?jié)駸岱窒恢履z結(jié)，如是則表解、熱清、濕化。故治以辛涼解表、清熱化濕為主。選用銀翹散合六一散加減。常用金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷、荊芥、牛蒡子、大青葉、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加元參、射干;口渴甚者，加花粉;舌苔膩而白可加藿香、香薷。臨證中對(duì)濕重?zé)彷p之證，見四肢困頓、納呆厭食、大便溏薄等兼證者，可視其濕熱之偏重，選用三仁湯或甘露消毒丹加減。

3.2.2 濕熱郁蒸證 此類患兒多癥見高熱，煩渴，口痛，流涎，小便黃赤，大便干結(jié)，手、足部丘疹較多，臂、腿及臀部亦出現(xiàn)且多數(shù)發(fā)展為皰疹，以灌漿皰疹為主，圓形或橢圓形，較水痘少，局部瘙癢，滲液，口腔潰瘍，吞咽疼痛，舌紅，苔黃膩，指紋紫暗。由于患兒素有脾胃濕熱蘊(yùn)伏，復(fù)加濕疫毒邪入侵，兩者互加，濕熱毒氣，熏蒸交結(jié)，留戀氣分不解，外發(fā)肌膚，上炎于口，緣脾主四肢，開竅于口也。以皰疹為主，乃濕熱之象。高熱煩渴，溺黃便干，舌紅苔黃膩，指紋紫暗為濕熱充斥所致。因濕熱蘊(yùn)伏脾胃，疫邪引動(dòng)，郁蒸而成本證。治宜瀉火清熱，使脾胃之熱解除;更輔以解毒利濕，使?jié)袢崆澹恢陆唤Y(jié)熏蒸為患。瀉火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折;解毒，宜清熱消散，以解除郁熱之火毒。故治以清熱瀉火、解毒利濕為主。選用黃連解毒湯合五味消毒飲加減。選用黃連、黃芩、金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白術(shù)、茯苓、綿茵陳、生甘草?？谇话捳疃嗾撸佑脽粜静?、生地;下肢、臀部皰疹明顯者，加用懷牛膝、黃柏;水皰瘙癢，滲液較多，加地膚子、白鮮皮以清熱解毒，燥濕止癢;高熱者，加知母、連翹以清胃熱;便秘者，加火麻仁、大黃以瀉火清熱。

根據(jù)如前所述的辨證加減用藥我院收治64例手足口病患兒均治愈，療程2～5天，說明中醫(yī)藥治療普通型手足口病療效滿意，預(yù)后良好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］，無一例患兒向重型、危重型轉(zhuǎn)化。我們認(rèn)為從理論上說，發(fā)病早期運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)可以截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，以控制病情進(jìn)一步發(fā)展，服藥后目前尚未發(fā)現(xiàn)副作用。但因本病病程多呈自限性，尚需做大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得中醫(yī)藥治療本病安全有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］Chatproedprai S，Theanboonlers A，Korkong S，et al.Clinical and molecular characterization of hand－foot－and－mouth disease in Thailand，2008 －2009.Jpn J Infect Dis.，2010，63(4):229 －233.

［2］Goksugur N，Hand，F(xiàn)ood，and Mouth Disease.N Engle JMed.，2010，362;49.

［3］衛(wèi)生部新聞辦公室.衛(wèi)生部公布2010年1月及2009年度全國(guó)法定傳染病疫情.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，北京.

［4］Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/herpangina in children during an epidemic in Taiwan［J］.Pediatrics，2002，109(6):88.

［5］AbzugMJ.Nonpolio enteroviruses.In:Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson textbook ofof pediatrics［M］.17th ed.Philadelphia:Saunders，2003:1043 －1048.

［6］李 麗，郭正菊，謝 迪.2009年貴陽市住院兒童手足口病病原學(xué)及臨床特點(diǎn)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2010，31(4):29 －41.

［7］李 亮，汪 華，史智揚(yáng)，等.江蘇省手足口病病原陽性檢出率相關(guān)因素及病原學(xué)特征［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，30(1):128－133.

［8］高璐璐，陳 清，鐘小祝，等.廣州市某定點(diǎn)醫(yī)院2008年5～12月手足口病收治狀況及病原學(xué)研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(6):1333－1335.

［9］黎 薇，郭 雪，曾漢日，等.2008－2009年廣東省手足口病病毒分離和鑒定［J］.華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，36(3):25 －27.

［10］汪受全，趙 霞.中醫(yī)兒科學(xué)難點(diǎn)解析［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:206－208.

［11］焦明花，文英花，徐曉維.手足口病209例臨床分析［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009;3(4):124.

國(guó)家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(No:2008ZX10005－013);國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目(No:200907001－3)。

▲通訊作者陳國(guó)良，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

唐金模，男，副主任醫(yī)師。福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染病分會(huì)副主任委員，主要研究方向:病毒性肝炎及新發(fā)、突發(fā)傳染病的防治。

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)