羅小平,張志平,閔廣斌

(1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院a.CT室;b.骨科,南昌330008;2.江西江氨化學(xué)工業(yè)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)科,南昌330012)

肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙綜合征,是一種嚴重威脅人類生命安全的疾病。64層螺旋CT肺動脈造影技術(shù)因具有無創(chuàng)、簡便、快速、準確等特點,已成為診斷PE的首選檢查方法。筆者對2008年9月至2010年9月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用64層螺旋CT肺動脈造影技術(shù)檢查疑似PE患者的臨床資料進行回顧性分析,初步探討64層螺旋CT肺動脈造影技術(shù)在PE診斷中的應(yīng)用價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨床疑診PE的患者18例,男12例,女6例,年齡42～73歲,平均50.6歲。根據(jù)Wells評分標準[1]評分均在2分以上。其中下肢深靜脈栓塞6例,多發(fā)性骨折傷后1例,骨盆及下肢骨折術(shù)后5例,惡性腫瘤2例,原因不明4例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難10例,胸痛、呼吸困難及咯血三聯(lián)征1例,胸痛6例,咯血1例。

1.2 方法

1.2.1 掃描技術(shù)

采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描機(Philips Brilliance 64 CT),掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描參數(shù):120 kV 300 mAs,層厚0.8 mm,層間隔0.8 mm,Collimation:112×0.625,Rotation time:0.27 s,Field of View:186 mm,Matrix:512×512,Resolution:standard。經(jīng)肘正中靜脈以高壓注射器注射非離子型對比劑碘普羅胺注射液370 mg·mL-1,注藥速度4.0～4.5 mL·s-1,總劑量為成人70～80 mL。利用Bolus Tracking軟件1 s間隔軸掃,監(jiān)視肺動脈干的造影劑濃度變化,達到120 HU時觸發(fā)掃描。掃描開始時間全部依據(jù)預(yù)先掃描的肺動脈時間密度曲線峰值時間確定。觸發(fā)掃描延遲時間范圍9～15 s,整個掃描時間約5 s。1.2.2 圖像處理

將薄層圖像輸入EBW(extended brilliance workspace)工作站,利用高級血管分析軟件(Advanced Vessel Analysis,AVA)處理圖像,進行MPR和3D圖像重建,采用自動或人工方法去除肋骨和脊柱等影響血管觀察的部分。輸入原始數(shù)據(jù)后在工作站上進行后處理重建。重建方法包括容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重建(Multiplanar,MPR)等后處理技術(shù)。由3名有經(jīng)驗的醫(yī)師分析及評價圖像結(jié)果。在原始橫斷面圖像的基礎(chǔ)上結(jié)合重建圖像觀察。

1.2.3 圖像觀察

圖像均在工作站上連續(xù)層面觀察,由3名醫(yī)師獨立診斷,最后取得一致意見。所有病例均根據(jù)原始橫斷面圖像和VR、MPR、MIP等后處理圖像進行綜合分析做出診斷。

2 結(jié)果

PE的直接征象:18例患者均見肺動脈腔內(nèi)充盈缺損改變,其中1)中央型充盈缺損3例,呈雙軌征(圖1A)和靶征(圖1B);2)偏側(cè)型充盈缺損(圖1D)9例;3)附壁型充盈缺損(圖1C-D)3例;4)完全型阻塞(圖1E)3例。

部分患者可見PE的間接征象:1)肺梗死4例,梗死的肺組織呈楔形改變(圖1E-H);2)支氣管動脈擴張(圖1I)3例;3)胸腔積液(圖1G,圖1J)10例;4)右室功能不全(圖1J)1例。

圖1 PE患者64層螺旋CT的圖像

3 討論

3.1 PE診斷方法的比較

典型的胸部X線片表現(xiàn)為肺栓塞部位的肺血管紋理稀疏、纖細,肺野透亮度增強,并可出現(xiàn)肺動脈高壓的征象,無特異性且敏感性低[2]。放射性核素通氣-灌注顯像:表現(xiàn)為肺栓塞部位血流局限性灌注缺失,而通氣顯像正常或接近正常,該方法通常用于篩選檢查,其敏感性較高,但特異性太低。數(shù)字減影血管造影(DSA)中肺動脈造影是診斷PE的“金標準”[3],但其對遠段肺動脈小分支栓塞的診斷有限,且創(chuàng)傷性大、檢查費用高、操作復(fù)雜,患者難以耐受,臨床醫(yī)生多不愿意采用。

64層螺旋CT具有超快速掃描及強大的后處理功能等優(yōu)點,動脈成像是一種新的無創(chuàng)性的血管成像技術(shù),具有以下優(yōu)點:1)快速、大范圍掃描,可一次憋氣完成全程掃描,明顯提高了掃描速度、空間及密度分辨率,使細小肺動脈分支內(nèi)微小栓子得以顯示。2)重建層厚達亞毫米級,減少了血管的部分容積效應(yīng),使掃描速度提高;心電門控技術(shù)的應(yīng)用減少了呼吸和運動偽影。3)多方位、多角度重建的圖像后處理,能充分顯示血管的解剖結(jié)構(gòu),血栓的部位、形態(tài)、大小及管腔局部狹窄程度,甚至對肺血管6級以上分支內(nèi)的栓子仍能清楚顯示。4)該檢查為無創(chuàng)傷性,可重復(fù)性強,便于隨訪復(fù)查及評價臨床治療效果[4]。

采用64層螺旋CT進行薄層高分辨率掃描,可以在5 s內(nèi)以非常高的分辨率進行全肺部掃描,0.625 mm的層厚使重建圖像近乎達到各向同性,肺動脈的主要分支均顯示良好,本研究中18例患者肺動脈中均有明確的血栓形成,確診肺動脈塞。

3.2 急性PE的CT表現(xiàn)

直接征象:直接征象是肺動脈血管內(nèi)栓子的表現(xiàn),CTA可顯示4級肺動脈以上分支血管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損,常見為:1)完全性阻塞:肺動脈分支完全阻塞,整個動脈斷面的低密度區(qū),其遠端血管不顯影。本組檢出3例。2)中央型充盈缺損:栓塞塊游離于血管腔內(nèi),造影劑位于血管壁和栓子之間,長軸斷面呈“軌道征”,橫軸位斷面呈“靶征”或偏心的“靶征”,本組檢出3例。3)附壁型充盈缺損:栓子緊貼血管內(nèi)壁分布,動脈的部分管壁呈低密度區(qū)。本組檢出3例。

間接征象:1)肺梗死:表現(xiàn)為外周肺野局灶性均勻的密度增高,多呈以胸膜為基底的楔形實變,尖端與供應(yīng)的肺動脈相連,周圍為磨玻璃樣滲出,內(nèi)有時可見支氣管充氣征,本組檢出4例;2)馬賽克征:局限性的血管紋理分布不均或稀疏;3)肺動脈高壓:表現(xiàn)為肺動脈擴張(肺動脈主干大于2.8 cm,左或右肺動脈大于1.6 cm),其周圍分支纖細呈“殘根征”;4)支氣管動脈擴張、迂曲,本組檢出3例;5)右室增大,室間隔偏移;6)右心功能不全:如胸腔積液、心包積液等。

總之,64層螺旋CT具有準確、快速、無創(chuàng)傷等優(yōu)點,能清晰顯示PE的直接征象和間接征象,可立體、直觀地觀察到肺動脈血栓的大小、分布及范圍,并可觀察肺內(nèi)間接改變,是臨床明確PE診斷及評價療效的首選方法。

[1] Wells P S,Anderson D R,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer[J].Thromb Haemost,2000,83(3):416-420.

[2] 左敏靜,李曉,黃小寧,等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用及臨床價值[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,49(5):59-60.[3] 王曉華,陳亞紅,譚石.64排CT評估肺動脈栓塞嚴重程度的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(5):332-335.

[4] 陳祖華,余日勝,張德鈞.肺栓塞的多排螺旋CT肺動脈造影診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22(7):800-803.