艾梅芳,劉志軍,羅小榮,楊 敏(新余市人民醫(yī)院胃鏡室,江西新余338025)

隨著內(nèi)鏡性能的不斷改善和操作者技術的不斷熟練以及配件的不斷更新,逆行胰膽管造影(ERCP)已成為診斷和治療胰膽管疾病的重要手段。導絲作為ERCP操作中較常用的器械之一,在ERCP操作中發(fā)揮著舉足輕重的作用,尤其對困難ERCP更為重要。隨著導絲的制造工藝不斷完善和品種的增加,巧妙地運用導絲技術可以起到超選進入目標膽管、通過胰膽管狹窄或梗阻部位等作用。筆者將在CRCP中應用導絲的技巧及護理配合報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年7月至2010年5月新余市人民醫(yī)院共收治行ERCP患者162例(包括困難插管者43例),男106例,女56例,年齡28～82歲,平均53.8歲。其中膽總管結石145例(單純膽總管結石119例、乳頭口結石嵌頓7例、膽總管結石乳頭開口旁巨大憩室6例、膽總管下段良性狹窄13例)、腫瘤引起的膽管狹窄16例(膽管癌9例、壺腹癌4例、胰頭癌致膽管梗阻2例、肝癌致膽管梗阻1例)、腹腔鏡下膽囊切除術后膽漏1例。帶導絲插管者134例為導絲組,直接插管者28例為常規(guī)組。2組年齡、性別、病種構成差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 器械與儀器

OLYMPUS十二指腸鏡JF-240R,OLYMPUS公司PSD-20高頻電發(fā)生器,美國Boston公司藍、黃斑馬導絲;各種型號的造影導管,聰明切開刀,取石球囊,取石網(wǎng)籃,支架推送器,膽道金屬及塑料支架,鼻膽管、鼻胰管、胰管塑料支架;心電監(jiān)護儀,輸氧設備,血氧飽和度監(jiān)測儀,X線透視機。

1.3 操作方法

因為乳頭部的解剖差異很大,部分開口小(如顆粒型開口)、乳頭旁巨大憩室、乳頭口結石嵌頓等因素都能導致插管艱難,有的因上段膽管梗阻或術后放膽管T型管壺腹部的通道己“廢用”多時,亦會造成插入困難。此時傳統(tǒng)導管插管方法失敗后,可采用導絲引導。利用導絲頭端親水超滑功效,依據(jù)乳頭的形態(tài)和膽管、胰管的縱軸方向,將導管前端對準可能的膽總管或胰管開口(左上方11點位為膽總管開口,右下方的5點位為胰管開口),在內(nèi)鏡及X線監(jiān)視下導絲往返輕插。

1.3.1 導絲的插入手法

借助切開刀、造影導管或取石球囊采用直接插入法。導絲插入困難者采用手法:1)抖動。為了使導絲尖端越過狹窄部,前后方向稍稍抖動,并在抖動過程中推進導絲,這樣可以使導絲尖端尋找到開口部位而深入狹窄部,抖動和推進導絲時幅度和用力皆應恰到好處。2)捻進。當導絲尖已對位,由于狹窄較嚴重或狹窄段較長,單純用力推進導絲難以通過,采用順、逆時針方向輕輕捻進導絲。很多時候是在抖動、捻進等手法配合下才能完成。3)導絲頭端塑形法。導絲頭端略作順時針或逆時針旋轉或用消毒鑷子將導絲頭端塑成鉤型等。此外還可利用導絲前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的特點,將導絲插入造影導管,伸出導管前端1～2 mm,采用送進和捻進的手法,通過手腕的抖動即可找到乳頭開口。合并切開刀、取石球囊、導管等器械,可以利用這些器械增加導絲的強度和改變其方向[1]。

1.3.2 導絲在膽胰管造影中的應用

插管成功后,插入導絲,可通過透視了解插膽管還是胰管。選擇性進入所需膽管后再造影,避免過多的造影劑注入胰管,可大大減少胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 插管困難胰管內(nèi)留置導絲的應用

患者由于乳頭旁有憩室、手術、腫瘤等因素使乳頭偏位、乳頭突出或過于柔軟易移動難以向11點方向插管,膽總管下段過于彎曲造影導管進不了膽管,胰管反復顯影而膽管不顯影。這時可以將導絲放在胰管內(nèi),使乳頭更好地暴露、固定,改善膽管的走行方向,更容易選擇膽管的方向。護士根據(jù)乳頭的大小、形狀,選擇合適的造影導管,導管插入胰管后,在X線監(jiān)視下,左手持導管尾部Y形接頭,右手拇指和示指采用“捻線”的方法進入導絲,直至送達合適位置。將導絲留置在胰管內(nèi),退出造影導管。造影導管帶導絲重新插入膽總管。操作中應特別注意利用留置的導絲將乳頭控制在視野中央,限制乳頭的活動,另外將留置的導絲向下輕壓將膽管和胰管的隔膜向胰管側牽拉,使膽管和胰管開口稍分離,拉直原來彎曲的胰膽管,使造影導管易向膽管內(nèi)插入。1.3.4 越過狹窄深部插入膽管或胰管時的應用

高位膽管梗阻或胰管梗阻患者越過狹窄進入深部插管,或選擇性進入左肝管或右肝管困難,首先透視下尋找狹窄下端的裂口位置,調整導管、導絲的位置及兩者之間的距離,導絲對準裂口后將導絲推進,必要時拌動導絲或按順、逆時針方向捻動推進導絲。1.3.5 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(EST)時的應用

應用導絲深插膽管內(nèi)以減少切開刀的脫出,避免誤切開胰管;同時也可以避免反復插入膽管,從而減少操作時間和胰腺炎的發(fā)生。也可以將導絲先放在膽管內(nèi),切開的同時借助導絲來調整十二指腸乳頭的切開方向及長度。1.3.6 取石時的應用

在肝內(nèi)膽管取石或胰管結石時可以先用導絲越過結石,再沿導絲置入球囊將結石取出。先有導絲在膽管后應用網(wǎng)籃取石可以減少結石嵌頓的發(fā)生,并可以通過導絲順利放入鼻膽管。

1.3.7 狹窄擴張及置支架時的應用

導絲越過狹窄后,應用美國COOK公司生產(chǎn)的擴張管(6Fr、7Fr、8.5Fr)進行逐級擴張后,置入支架;對于肝門部的狹窄有時需要多支架的置入,可以先置入2根導絲分別到不同的膽管,先置入1根支架,再通過另1根導絲置入第2個支架,總有2根導絲在膽管內(nèi)就可以完成多支架的置放。

1.4 觀察項目的判定標準

ERCP的成功標準:根據(jù)患者診斷和治療的要求進行ERCP操作,如EST、取石、置支架等,達到了預期的目標視為成功。

ERCP并發(fā)癥的診斷參照文獻[2]標準。胰腺炎:ERCP術后血淀粉酶升高超過500索氏單位,出現(xiàn)的中上腹部痛持續(xù)性24 h以上;腹痛伴惡心、嘔吐,左上腹部壓痛,伴或不伴有肌緊張;腹部B超及CT檢查可見胰腺明顯腫大、周圍水腫明顯、間隙消失、粘連、胰腺實質內(nèi)可見點泡狀液化壞死腔。膽管炎:發(fā)熱、畏寒、血清ALT升高和或術后8 h血培養(yǎng)陽性;有急性膽管炎癥狀伴WBC總數(shù)、中性粒細胞升高和鞏膜黃染加深,或伴有中毒性休克的表現(xiàn)。出血:術中出血不能鏡下成功止血或遲發(fā)性出血(遲發(fā)性出血是指EST術后24 h、數(shù)天甚至數(shù)周后才發(fā)現(xiàn),這類出血只有在嘔血、黑便甚至休克時才被發(fā)現(xiàn),因此出血量往往較大)。穿孔:除有腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激癥、白細胞計數(shù)升高等臨床表現(xiàn)外,腹部X線平片有隔下游離氣體。

操作時間是指從十二指腸鏡插入患者口腔開始到內(nèi)鏡從口腔取出的整個ERCP術所需的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗和t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

導絲組成功率明顯高于常規(guī)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組;導絲組操作時間較常規(guī)組縮短。見表1。

表1 導絲組與常規(guī)組成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和操作時間的比較

3 討論

治療性ERCP因其微創(chuàng)、療效確實,有著良好的前景,但它是一個高難度的操作技術,受患者的耐受性、乳頭解剖、有無結石嵌頓、狹窄情況及術者經(jīng)驗技術、配件完善等多因素影響,也有一定的局限性和并發(fā)癥。如何防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生,筆者體會:1)導絲是ERCP術的“生命線”,作為內(nèi)鏡常用的器械發(fā)揮了重要的作用,在造影前先進導絲,進行選擇性造影,可避免造影劑過多注入胰管引起壓力過大而導致術后并發(fā)急性胰腺炎。2)本研究提示靈活應用導絲能降低胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。導絲前端具有富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的功能,可以探索膽管或胰管的腔隙進入膽管或胰管、穿過阻塞或狹窄處,引導附件通過,提高成功率[3]。3)利用導絲進行各種器械的交換,操作更準確、更安全,可以減少反復尋找目標膽管或胰管而重新插管的次數(shù)。造影后如果需要乳頭切開,可將導絲插入膽管,切開刀就不易滑出膽管。4)導絲的不透X線的特性,可以減少造影劑的應用。根據(jù)導絲游走方向來判斷胰膽管方向,可以明顯減少因造影劑對胰管過度充盈造成的管內(nèi)高壓及因造影劑的毒性作用損傷管壁上皮及腺泡,同時由于黃斑馬導絲前端極其柔軟并具有親水性,對胰管壁損傷很小,使術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率得以減少。5)利用導絲的鋼性來改變十二指腸乳頭的方向,避免EST時損傷憩室邊緣、控制切開速度和及時調整切開方向,從而使造影、切開更順利。乳頭因為憩室、手術、腫瘤等因素偏位,乳頭突出過于柔軟易移動,難以向11點方向切開,可以先把導絲放在膽管內(nèi),通過膽管內(nèi)留置的導絲將乳頭控制在視野的中央,乳頭的可動性受到抑制;在進行EST時,有時乳頭位置比較偏或在乳頭上方有十二指腸黏膜環(huán)形皺襞不能完全切開時,可以將導絲放在膽管內(nèi)來改變?nèi)轭^的方向,從而向理想的方向切開理想的長度,避免出血和穿孔。

[1] 張有珍,李國強,吳自英.導絲在ERCP及其相關治療中的應用[J].南京鐵道醫(yī)學院學報,2001,20(1):54.

[2] 蘇秉忠,陳平,黃應龍,等.CRCP術后相關并發(fā)癥分析及處理[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(7):16-18.

[3] 唐采白,胡兵,郭召軍.導絲技術在ERCP操作中的應用技巧[J].世界華人消化雜志,2006,14(10):1027-1029.