肖立祿,匡載星,王永平

(萬(wàn)安縣人民醫(yī)院a.功能科;b.普外二科,江西萬(wàn)安343800)

闌尾周?chē)撃[是急性闌尾炎的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)病率約占急性闌尾炎的4%～10%。闌尾周?chē)撃[的治療,其手術(shù)適應(yīng)證很難掌握,而臨床上往往傾向于保守治療。普通保守治療使患者的病程延長(zhǎng),而且可能導(dǎo)致膿腫破裂,形成腹膜炎,甚至危及患者的生命。各種膿腫的抽吸和引流治療,彩色多普勒在判斷膿腫是否液化中發(fā)揮了重要的作用[1]1615。筆者應(yīng)用彩超診斷定位,引導(dǎo)用細(xì)針進(jìn)行闌尾膿腫穿刺,抽出膿液,然后注入相應(yīng)的抗生素藥液反復(fù)沖洗,取得了滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年1月至2010年11月萬(wàn)安縣人民醫(yī)院收治的急性闌尾炎闌尾周?chē)撃[患者168例按治療方法不同分為3組:保守治療組50例,男30例,女20例,年齡16～67歲,平均45歲,均有發(fā)熱,平均體溫38.4℃;開(kāi)腹引流手術(shù)治療組38例,男24例,女14例,年齡18～70歲,平均48歲,均有發(fā)熱,平均體溫38.3℃;穿刺抽膿注藥治療組80例,男48例,女32例,年齡17～69歲,均有發(fā)熱,平均體溫38.5℃。3組的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組均有闌尾炎的表現(xiàn)如腹痛、發(fā)熱、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛,可觸及包塊,血象白細(xì)胞明顯升高。保守治療組和穿刺抽膿注藥治療組患者膿腫吸收后均已擇期行闌尾切除術(shù)。全部病例均經(jīng)臨床診斷,彩超檢查或手術(shù)病理確診。

1.2 治療方法

1)保守治療組:采取應(yīng)用抗生素、輸液及對(duì)癥支持治療等措施。2)開(kāi)腹引流手術(shù)治療組:選擇常規(guī)麥?zhǔn)锨锌?對(duì)于年老、肥胖或全腹膜炎患者選擇右下腹直肌旁切口,20例行闌尾膿腫I期切除術(shù),18例因闌尾自溶僅作單引流術(shù)。殘端可包埋者給予包埋,不能包埋結(jié)扎者在盲腸壁上行“8”字縫合,清除膿腔壞死組織、闌尾糞石,切除發(fā)炎的大網(wǎng)膜組織,同時(shí)置管引流,切口用雙氧水及生理鹽水沖洗,術(shù)后抗炎治療。3)穿刺抽膿注藥治療組:采用德國(guó)西門(mén)子ACUSON X300彩色多普勒診斷儀,探頭頻率3.5～7.5 MHz?；颊呷∑脚P位,彩超常規(guī)作腹部掃查,重點(diǎn)在右下腹部,記錄有關(guān)圖像和數(shù)據(jù),明確膿腫的位置,膿腔的大小、距離體表的深度以及與毗鄰臟器的關(guān)系,對(duì)膿腔＜3 cm用彩超引導(dǎo)穿刺,＞3 cm可定位后穿刺。確定距膿腔最近的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度,進(jìn)針深度應(yīng)小于腹壁厚度加膿腔的前后徑。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。選用5 mL以及50 mL注射器,12號(hào)腰穿針或18G規(guī)格套管針。首先用5 mL注射器,按已確定的穿刺點(diǎn)斜行刺入皮下,然后垂直進(jìn)入膿腔,抽取部分膿液常規(guī)送實(shí)驗(yàn)室檢查,作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。固定針頭,更換50 mL注射器進(jìn)行抽膿,用另一空針抽取少于膿汁量的替硝唑注射液加慶大霉素24萬(wàn)U反復(fù)稀釋沖洗,每次注入量應(yīng)少于抽出量的2/3,多次反復(fù)至抽出液清亮為止,最后抽出膿腔內(nèi)的液體,使膿腔閉合。術(shù)后觀察2 h,并結(jié)合靜脈抗生素應(yīng)用,地塞米松10 mg靜滴1次,對(duì)癥支持治療,穿刺后每2 d復(fù)查彩超,必要時(shí)每隔3 d進(jìn)行1次穿刺抽膿注藥治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀消失、右下腹包塊消失、體溫正常、血象白細(xì)胞正常。好轉(zhuǎn):癥狀減輕、右下腹包塊縮小、體溫降低、血象白細(xì)胞降低。無(wú)效:癥狀加重、闌尾膿腫增大或出現(xiàn)腹膜炎體征。連續(xù)2 d體溫?zé)o升高確定為體溫恢復(fù)正常;膿腫吸收后包塊縮小或消失以彩超診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1)保守治療組:治愈40例,治愈率80%;無(wú)效10例因膿腫破潰而行急診手術(shù)治療,其中5例治愈后膿腫復(fù)發(fā)。2)開(kāi)腹引流手術(shù)治療組:38例全部治愈,治愈率100%,但術(shù)后并發(fā)癥19例(切口感染10例、腹腔膿腫4例、腸瘺2例、腸粘連3例),Ⅰ期手術(shù)的20例都是闌尾壞疽、穿孔患者。3)穿刺抽膿注藥治療組:48例患者穿刺1次后包塊縮小,彩超顯示膿腔消失,19例穿刺2次膿腔消失,8例穿刺3次膿腔消失,5例穿刺4～6次膿腔消失。80例經(jīng)上述治療,2～5 d體溫基本恢復(fù)正常,2～4 d腹痛基本消失,4～9 d腹部體檢基本不能捫及包塊,經(jīng)彩超檢查,膿腫腔明顯縮小或消失。80例均治愈,治愈率100%,沒(méi)有出現(xiàn)膿腫破潰、腹膜炎等并發(fā)癥,且全身中毒癥狀減輕,經(jīng)15～30 d隨訪,彩超檢查膿腫消失。3組治愈率相比,開(kāi)腹引流手術(shù)組與穿刺抽膿注藥治療組較保守治療組顯著升高(P＜0.01)。3組治療效果比較見(jiàn)表1(保守治療組治療無(wú)效的10例予以剔除)。

表1 3組治療效果比較±s,t/d

表1 3組治療效果比較±s,t/d

*P＜0.01與保守治療組比較;△P＜0.01與開(kāi)腹引流手術(shù)治療組比較。

組別n腹痛消失時(shí)間體溫正常時(shí)間膿腫吸收時(shí)間白細(xì)胞降至正常時(shí)間住院時(shí)間保守治療組407.90±1.055.80±1.1523.50±3.86 6.90±1.2115.50±1.82開(kāi)腹引流手術(shù)治療組385.26±0.98*4.00±0.81*15.31±2.69*4.71±0.13*11.42±2.82*穿刺抽膿注藥治療組802.75±0.70*△2.75±0.62*△15.80±2.53*4.42±0.73*△7.65±2.36*△

3 討論

闌尾周?chē)撃[是急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)大網(wǎng)膜移至右下腹包裹粘連,腹膜炎局限在右下腹形成[2],其致病菌來(lái)自腸道菌群,厭氧菌感染高達(dá)60%～100%,常為混合性感染[3]。對(duì)闌尾周?chē)撃[有多種治療觀點(diǎn),包括即刻手術(shù)、擇期手術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管引流、經(jīng)皮穿刺抽膿及抗生素保守治療。保守治療多采用全身支持及足量抗生素,因膿腫壁較厚,血供差,藥物難以在局部達(dá)到有效殺菌濃度,加之膿腫一般較大,膿液難以在短時(shí)間內(nèi)吸收,所以療程長(zhǎng),見(jiàn)效慢,費(fèi)用高,還有復(fù)發(fā)可能,尤其對(duì)于有耐藥菌出現(xiàn)的病例療效更差,且有破潰的危險(xiǎn)。膿液長(zhǎng)期刺激引起闌尾周?chē)M織粘連嚴(yán)重,可導(dǎo)致Ⅱ期手術(shù)周期延長(zhǎng)。近年來(lái),早期開(kāi)腹引流手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多,但其適應(yīng)證很難掌握,有時(shí)因術(shù)前診斷不明確,術(shù)中對(duì)膿腔范圍和周?chē)馄柿私獠磺宥萦诶Ь?給患者帶來(lái)危險(xiǎn)[1]1612,雖然手術(shù)治愈率高,但其并發(fā)癥多,如腸瘺、切口感染、小腸梗阻、膿腫擴(kuò)散復(fù)發(fā)等,風(fēng)險(xiǎn)加大。彩超顯像診斷是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、可以重復(fù)進(jìn)行的診斷技術(shù)。臨床上需要一種能有效引流且創(chuàng)傷小的引流技術(shù),介入性超聲顯像具有實(shí)時(shí)顯示、靈敏度高、引導(dǎo)準(zhǔn)確、損傷小的特點(diǎn)。筆者應(yīng)用彩超引導(dǎo)穿刺注入替硝唑加慶大霉素沖洗治療闌尾周?chē)撃[取得較好療效,與既往采用普通保守治療和開(kāi)腹引流手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)點(diǎn):1)療程短,治愈率高,穿刺抽膿使膿腔張力下降,毒素吸收減少,注入替硝唑加慶大霉素沖洗可加強(qiáng)局部抗感染,大多數(shù)病例于1次抽膿注藥治療后,次日患者腹痛即明顯減輕,體溫和外周血白細(xì)胞數(shù)下降,統(tǒng)計(jì)平均腹痛消失時(shí)間、平均體溫恢復(fù)正常時(shí)間、平均膿腫吸收時(shí)間、平均外周血白細(xì)胞降至正常時(shí)間、平均住院時(shí)間都明顯減少,闌尾周?chē)尺B減輕,闌尾切除手術(shù)周期明顯縮短。2)損傷小,不良反應(yīng)輕,與保守治療相比,穿刺抽膿注藥沖洗治療后明顯減少了機(jī)體對(duì)毒素的吸收量,患者中毒癥狀明顯減輕。與開(kāi)腹引流手術(shù)相比,治愈率相當(dāng),但無(wú)麻醉危險(xiǎn)和切口感染、膿腫擴(kuò)散、腸瘺、腸粘連等并發(fā)癥擔(dān)憂,膿液對(duì)腹腔不造成擴(kuò)大污染,痛苦小,患者易于接受。3)利用彩超引導(dǎo)介入治療,定位準(zhǔn)確,觀察抽膿及注藥沖洗效果,直觀方便,可重復(fù)操作易于推廣。本組病例在治療中未發(fā)生并發(fā)癥,為保證治療效果,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1)熟悉闌尾周?chē)撃[的聲像圖特征。其聲像圖特點(diǎn)為右下腹或腹腔其他部位探及圓形或類(lèi)圓形的低無(wú)回聲,內(nèi)夾雜細(xì)密點(diǎn)絮狀中等強(qiáng)回聲,壁較厚,后壁及后方常有回聲增強(qiáng)。2)選擇適當(dāng)針具。用12號(hào)腰穿針或18G規(guī)格套管針,該型號(hào)針徑能起到通暢抽膿作用,對(duì)小膿腫通過(guò)注藥沖洗亦能吸出,且損傷小。3)控制注藥量。每次先抽出一定量膿汁后,再注入少于抽出膿汁量的替硝唑加慶大霉素藥液沖洗抽出,可起到稀釋膿液和加強(qiáng)抗感染作用。4)掌握適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證為單房或只有一條分隔的已液化闌尾周?chē)撃[,無(wú)腸梗阻或腹膜炎等并發(fā)癥。禁忌證為有嚴(yán)重出血傾向,大量腹水者,有穿刺針無(wú)法避開(kāi)的大血管,膿腫顯示不清或膿腫早期,毒血癥癥狀嚴(yán)重,膿腔尚未液化,以實(shí)性炎癥為主者,并發(fā)DIC的多房性膿腫,伴有另一個(gè)需緊急開(kāi)腹手術(shù)者。

總之,彩超引導(dǎo)下穿刺注入替硝唑加慶大霉素沖洗治療闌尾周?chē)撃[是一種積極可取的手段,具有療效好、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、損傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于闌尾周?chē)撃[的治療有重要的臨床價(jià)值。

[1] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:467-468.

[3] 曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:606-607.