劉小軍

（湖南省衡陽市祁東縣第三人民醫(yī)院 湖南衡陽 421684）

甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡稱,是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群,神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng),以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、頸部血管雜音等為特征,嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命。甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法,抗甲狀腺藥物不能根治甲亢,也不能代替手術(shù)[1]。于2008年1月至2010年1月間我們采用四邊法甲狀腺次全切除術(shù)治療原發(fā)性甲亢102例并與傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)比觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年1月間在我院住院治療的198例原發(fā)性甲亢病人,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組施以四邊法,對(duì)照組96例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法。觀察組102例,其中男24例,女78例;年齡16～65歲,平均31.8歲。對(duì)照組96例,其中男26例,女70例;年齡18～60歲,平均30.5歲。2組性別、年齡等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05),具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)甲亢的臨床表現(xiàn)有:怕熱、多汗、心慌、手抖、易饑、多食、消瘦等高代謝綜合征;(2)體征表現(xiàn)為:甲狀腺腫大,眼癥等;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn):血清總T3(TT3),血清總T4(TT4),血清游離T3(FT3),血清游離T4(FT4)增高。促甲狀腺激素(TSH)降低。

1.3 手術(shù)指征

(1)中、重度甲亢,長期服藥無效,停藥復(fù)發(fā),或不能不愿長期服藥者;(2)甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;(3)胸骨后甲狀腺腫伴甲亢;(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

1.4 手術(shù)方法

觀察組:采用頸前低位切口,距胸鎖關(guān)節(jié)1～1.5cm左右作一弧形切口,比傳統(tǒng)的方法切口低0.5～1.5cm左右,切開皮膚、皮下組織、淺筋膜后,潛行分離上下緣皮瓣,切開頸白線至甲狀腺內(nèi)外膜之間,視情況橫斷或不橫斷頸前肌群。游離一側(cè)腺體之外側(cè)、上極和下極,不顯露甲狀腺上動(dòng)靜脈、中靜脈、下靜脈,切除錐狀葉,用小彎鉗在氣管前自上而下分離峽部,沿甲狀腺預(yù)切線用4號(hào)絲線縫扎一圈后,在縫扎線的上方楔形切除甲狀腺,契形切除時(shí)要多切腺體、多保留被膜,殘留腺體約拇指頭大小為好。8字縫合包埋創(chuàng)面,注意縫合時(shí)進(jìn)針不能太深,防止損傷喉返神經(jīng)。同法切除對(duì)側(cè)腺體,放置Y型膠管引流,1號(hào)絲線縫合頸白線和皮下組織。Doxn線縫合皮膚術(shù)畢。對(duì)照組:按傳統(tǒng)的術(shù)式操作。2組手術(shù)后均需在最初24h內(nèi),嚴(yán)密觀察病人呼吸、脈搏及血壓,如有呼吸困難,應(yīng)立即檢查切口有無內(nèi)出血、喉頭水腫或聲帶麻痹。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的老年病人,其氣管環(huán)可能軟化,甲狀腺切除后,氣管壁塌陷可引起呼吸困難,必要時(shí)拆除縫線,敝開切口,清除血塊,止血或行氣管切開術(shù)。術(shù)后1～2d內(nèi)給以流質(zhì)飲食,并根據(jù)需要酌情靜脈補(bǔ)液,對(duì)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人應(yīng)特別注意防止輸液反應(yīng),以免誘發(fā)甲亢危象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用配對(duì)比較t檢驗(yàn),并經(jīng)SPSS 13.0軟件處理。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中58.70mL平均出血量,術(shù)后18.5mL平均引流量,手術(shù)時(shí)長平均(60±35)min,無其他合并癥發(fā)生;對(duì)照組喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷及術(shù)后甲亢危象各1例,術(shù)中136.6mL平均出血量,術(shù)后39.5mL平均引流量,手術(shù)時(shí)長平均(120±45)min。2組治療效果比較,四邊法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法(t=5.52,P＜0.01)。見表1、2。

表1 2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)平均時(shí)間比較(±s)

表1 2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)平均時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 手術(shù)平均時(shí)間(min)觀察組 102 58.70mL 18.5mL (60±35)min對(duì)照組 96 136.6mL 39.5mL (120±45)min t值 5.86 5.03 5.65 p值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3 討論

甲亢是一種常見病、多發(fā)病,按病因分為原發(fā)性甲亢(突眼性甲狀腺腫),繼發(fā)性甲亢,高功能腺瘤。原發(fā)性甲亢最為常見,是一種自體免疫性疾病,繼發(fā)性甲亢較少見,由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種較難治愈的疑難雜癥,男女均可發(fā)病,但以中青年女性多見。男女比例為:1:4～6[2]。本病肯定系自身免疫性疾病,但其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。其特征之一是血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的自身抗體,這一抗體能刺激嚙齒類動(dòng)物的甲狀腺,提高其功能并引起組織的增生,但它的作用緩慢而持久。因而取名為甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)或甲狀腺刺激抗體(TSAb)等,臨床上統(tǒng)稱為TSH受體抗體(TRAb),為本病淋巴細(xì)胞分泌的IgG,q其對(duì)應(yīng)的抗原為TSH受體或臨近甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜面的部分,當(dāng)TSI與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合時(shí),TSH受體被激活,以致甲狀腺的功能受到刺激,引起甲亢和甲狀腺腫,其作用與TSH作用酷似?，F(xiàn)認(rèn)為自身抗體的產(chǎn)生主要與基因缺陷相關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能降低有關(guān)。Ts功能缺陷導(dǎo)致輔助T細(xì)胞不適當(dāng)致敏,并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的參與下使B細(xì)胞產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體[3]。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法?？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓?也不能代替手術(shù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì),單純以抗甲狀腺藥物治療的病例,約有50%不能恢復(fù)工作,而經(jīng)手術(shù)治療的病例,只有5%。因此,如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個(gè)月后療效不能鞏固者,應(yīng)考慮手術(shù)治療[4]。經(jīng)藥物準(zhǔn)備2～3周后。甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加),脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下,早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次/min,基礎(chǔ)代謝率在+20%以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬,血管雜音減少,便可進(jìn)行手術(shù)。

甲狀腺次全術(shù)是目前治療原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的主要方法。其常規(guī)是將甲狀腺上下動(dòng)脈游離結(jié)扎,切斷,經(jīng)腺體后側(cè)切線用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織,再楔形切除甲狀腺,但由于甲狀腺血運(yùn)豐富,周圍存在重要神經(jīng)組織器官,且易發(fā)生解剖異位,故而術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率多,嚴(yán)重者可致死亡。著名肝膽外科專家吳金術(shù)教授創(chuàng)造的“吳氏四邊法”,根據(jù)甲狀腺血管分布情況及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)走向,將四邊法運(yùn)用于甲狀腺手術(shù),避免了術(shù)中損傷喉返神經(jīng),喉上神經(jīng)及甲狀旁腺,減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間,節(jié)約手術(shù)費(fèi)用,不失為一種簡單、高效和安全的手術(shù)方法[5～6]。近年來,我們采用“四邊法(即邊切、邊縫、邊扎、邊牽)對(duì)102例原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者行甲狀腺次全切除術(shù),能有效地減少術(shù)中出血量,降低或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,治愈率為99.5%,采用四邊法進(jìn)行甲亢甲狀腺次全切除術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

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[6]張建輝.甲亢病人甲狀腺次全切除術(shù)不同麻醉方法的選擇[J].實(shí)用外科雜志,2008,18(10):55.