關(guān)浩 王芳

(遼陽市中心醫(yī)院麻醉科 遼寧遼陽 111000)

本研究通過觀察患兒術(shù)中生命體征、術(shù)后蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)等指標(biāo)變化,比較喉罩下靜吸復(fù)合全麻加骶麻和單純喉罩下靜吸復(fù)合麻醉在小兒臍下手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn),以期為臨床小兒臍下手術(shù)提供更加完善的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例擇期手術(shù)患兒,年齡3～6歲,體質(zhì)量10～50kg。ASAI或Ⅱ級(jí),術(shù)前查體心肺無異常,肝腎功能正常,無使用喉罩及骶管穿刺的禁忌證。手術(shù)包括斜疝、隱睪、鞘膜積液、尿道下裂、下肢骨折或骨折術(shù)后等?；純弘S機(jī)分為喉罩靜吸全麻加骶麻組(S),喉罩-靜吸麻醉組(L),每組30例。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食6～8h,禁飲4～6h,麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg,在病房?jī)?nèi)開放靜脈通路?；純喝胧中g(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(Bp)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)等。麻醉誘導(dǎo):靜脈注入氯胺酮1～1.5mg/kg、丙泊酚2mg/kg入睡后面罩吸入七氟醚,七氟醚蒸發(fā)器濃度刻度為6%,吸入O2/N2O(50%:50%)流量2L/min,當(dāng)患兒睫毛反射消失、下頜松馳后,根據(jù)患兒體重用徒手法置入大小合適的喉罩,按標(biāo)準(zhǔn)量套囊充氣,放置牙墊固定喉罩,接麻醉機(jī)保留自主呼吸,調(diào)整吸入七氟醚濃度(1%～3%)。成功置入喉罩后S組患兒行骶管穿刺,將羅哌卡因和利多卡因的混合液(0.25%的羅哌卡因、0.8%利多卡因混合液)按1mL/kg(體質(zhì)量＞20kg患兒均給予20mL)緩慢注入骶管腔內(nèi),骶管注藥10～15min麻醉充分起效后手術(shù),L組從麻醉開始到手術(shù)開始時(shí)間與S組維持相似。麻醉維持:2組均以吸入O2/N2O(50%:50%)復(fù)合七氟醚(1%～3%),視手術(shù)需要適當(dāng)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度,維持血流動(dòng)力學(xué)變化不超過基礎(chǔ)值的±20%。術(shù)中患兒保留自主呼吸,輔以手控呼吸,維持PETCO235～45mmHg。術(shù)畢停吸入麻醉,待患兒呼吸平穩(wěn)后在一定麻醉深度下拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、置入喉罩后1min(T2)、手術(shù)開始(切皮)后1min(T3)、手術(shù)開始10min(T4)、術(shù)畢拔出喉罩時(shí)(T5)患兒平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)數(shù)值,手術(shù)時(shí)間,蘇醒時(shí)間(停藥至呼之能睜眼的時(shí)間),不良反應(yīng)如:喉痙攣,返流誤吸,術(shù)后躁動(dòng),惡心、嘔吐,咽部不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較;P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患兒一般資料,2組患兒年齡、性別比例、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患兒MAP、HR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。L組麻醉蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于S組(P＜0.05),見表2。S組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于L組(P＜0.05),見表2。2組均未出現(xiàn)喉痙攣、返流誤吸,其他惡心、嘔吐、咽部不適等不良反應(yīng)發(fā)生率在2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

小兒外科手術(shù)所需時(shí)間短,不需要肌肉松弛及很深的麻醉深度,保持患兒鎮(zhèn)靜、意識(shí)消失以及充分的鎮(zhèn)痛,即可滿足手術(shù)的需要。可在仰臥位下保持患兒的自主呼吸,行靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉[1]。如何合理控制麻醉及確保手術(shù)安全,降低術(shù)后并發(fā)癥,是臨床麻醉醫(yī)師一直關(guān)注的問題。非插管靜脈麻醉容易發(fā)生呼吸道阻塞,一旦呼吸抑制,處理被動(dòng)。經(jīng)氣管插管因小兒呼吸道的解剖特點(diǎn):舌相對(duì)口腔較大、聲帶的成角更加向前向下、會(huì)厭相對(duì)較長(zhǎng),致小兒插管較成人困難,加之組織粘膜嫩可能引起組織損傷,甚至聲門水腫。氣管插管全麻術(shù)中因?qū)Ч艽碳?應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,常要加深麻醉和使用肌松藥,易致手術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。拔管時(shí)因麻醉逐漸轉(zhuǎn)淺,患兒易出現(xiàn)躁動(dòng),嗆咳屏氣,甚至引起喉痙攣。喉罩是集面罩與氣管插管優(yōu)點(diǎn)于一體的維持氣道的新型麻醉器具,具有無喉頭及氣管的機(jī)械性刺激,可在自主呼吸下維持麻醉等特點(diǎn),且喉罩較氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,應(yīng)激反應(yīng)弱[2]。本研究顯示喉罩置入前、后及拔管前后HR、MAP無明顯變化,術(shù)中呼吸道通暢,SPO2和PETCO2均在正常范圍,表明喉罩操作刺激較輕,對(duì)循環(huán)影響較小。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥物,具有對(duì)呼吸道刺激性小、患兒易于接受等優(yōu)點(diǎn)[3],七氟醚的血/氣分配系數(shù)僅為0.63,在常用的揮發(fā)性吸入全麻藥中較低,故其誘導(dǎo)、蘇醒迅速[4],即使吸入濃度高達(dá)8%的七氟醚也無屏氣、咳嗽或喉痙攣等發(fā)生[5],近年逐漸用于短小手術(shù)的麻醉。因?yàn)楹碚种萌胂鄬?duì)簡(jiǎn)單、對(duì)氣道刺激小及管理方便[6],而且能夠主動(dòng)控制患兒呼吸道,所以喉罩聯(lián)合七氟醚是小兒短小手術(shù)比較理想的麻醉方法。

小兒骶裂孔大,局部解剖標(biāo)志清楚,骶尾韌帶穿刺突破感明顯,骶管阻滯操作簡(jiǎn)便、安全有效,且術(shù)后具有較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用,所以骶管阻滯是小兒下腹部及會(huì)陰部手術(shù)常用的麻醉方法[7]。但是小兒尤其是嬰幼兒,為避免入手術(shù)室后不合作而哭鬧,麻醉前及術(shù)中均需鎮(zhèn)靜,目前臨床最常用的藥物仍是氯胺酮,容易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥,如氣道梗阻、呼吸抑制、蘇醒延遲等。有研究發(fā)現(xiàn):靜脈復(fù)合骶管阻滯麻醉蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于喉罩-靜吸麻醉患兒,與前者氯胺酮用量明顯多于后者有關(guān)[8]。本研究S組采用骶管阻滯聯(lián)合喉罩-靜吸復(fù)合麻醉,結(jié)果顯示其蘇醒時(shí)間明顯短于L組喉罩-靜吸麻醉患兒,可能與骶管阻滯復(fù)合全麻降低術(shù)中七氟醚吸入濃度有關(guān),因?yàn)轺竟茏铚?fù)合全麻用于小兒臍以下的手術(shù)時(shí)可以降低手術(shù)區(qū)對(duì)全麻深度的需要,而且非手術(shù)區(qū)對(duì)全麻的要求深度也降低。

表1 2組患兒麻醉期間HR、MAP、SPO2變化(n=30,x±s)

表2 2組患兒蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)的比較[n=30,(x±s),例(%)]

在小兒蘇醒期躁動(dòng)是使用吸入全麻藥的顧慮之一,術(shù)后疼痛是蘇醒期躁動(dòng)潛在的誘因,學(xué)齡前兒童七氟醚吸入麻醉,術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于靜脈復(fù)合骶管阻滯麻醉[8],其原因可能是骶管阻滯能提供更有效的術(shù)后疼痛治療[9]。本研究結(jié)果顯示喉罩-七氟醚麻醉復(fù)合骶管阻滯能明顯降低小兒吸入麻醉后術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。

總之,無論是單純喉罩-靜吸全麻還是聯(lián)合骶管阻滯都可以安全、有效地用于小兒短小手術(shù),保證術(shù)中呼吸道通暢,維持循環(huán)穩(wěn)定,減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率,但喉罩-靜吸全麻復(fù)合骶管阻滯麻醉蘇醒時(shí)間較短,且可以明顯降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。

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