李少玲

（惠州市中心人民醫(yī)院 廣東惠州 516001）

病歷檔案是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等情況的系統(tǒng)記錄,是臨床醫(yī)師對(duì)診治患者疾病所獲得的信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合并書寫生成的檔案資料。[1]病歷檔案的質(zhì)量不僅反映了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理的整體水平,而且也是醫(yī)院管理年活動(dòng)的重要評(píng)審指標(biāo)之一。為全面了解病案質(zhì)量的現(xiàn)狀,現(xiàn)對(duì)我院2009年終末歸檔的49637份住院病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量,更好地為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)院管理服務(wù)。

1 臨床資料

2009年我院終末歸檔病歷檔案共計(jì)49637份,對(duì)此進(jìn)行逐份、全面的質(zhì)量檢查及評(píng)分。質(zhì)檢時(shí),嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),如《2008版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》[2]、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等。利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)質(zhì)檢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 2009年全院病歷檔案等級(jí)情況

從上表可以看出,2009年我院丙級(jí)病案數(shù)為零,乙級(jí)病案數(shù)合計(jì)248份,全院總甲級(jí)病案率為99.5%,高于三級(jí)甲等醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)審的達(dá)標(biāo)要求(≥90%),且各科室甲級(jí)病案率均達(dá)標(biāo),其中兒科的甲級(jí)病案率最高,達(dá)99.97%,內(nèi)科系統(tǒng)的甲級(jí)病案率比外科高0.2個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析,表明科室間的病歷質(zhì)量差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=78.359,P＜0.005)。

2.2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總情況

從上表可以看出:(1)就差錯(cuò)數(shù)多少而言,全院各科差錯(cuò)數(shù)合計(jì)1376項(xiàng),總差錯(cuò)率為2.8%,即全院病歷檔案總的合格率為97.2%。其中,兒科差錯(cuò)最少,其差錯(cuò)率為0.3%,外科差錯(cuò)數(shù)最多,差錯(cuò)率達(dá)4.2%。對(duì)各科室病歷的差錯(cuò)數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn),結(jié)果表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=384.606,P＜0.005)。(2)就差錯(cuò)構(gòu)成而言,在1376項(xiàng)差錯(cuò)中,有909項(xiàng)是首頁缺陷,323項(xiàng)是病歷內(nèi)容出錯(cuò),兩者分別占66.1%和23.5%,可見前2項(xiàng)合計(jì)89.6%,所以要提高病歷檔案質(zhì)量首先得從這2項(xiàng)內(nèi)容入手,狠抓病歷檔案首頁和病歷的書寫。對(duì)各類差錯(cuò)構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗(yàn),表明上表所列4種差錯(cuò)構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以首頁差錯(cuò)為最多(X2=11.056,P＜0.005)。

總的來說,外科系統(tǒng)存在的問題比內(nèi)科系統(tǒng)要多,表明非手術(shù)科室比較重視病歷檔案書寫質(zhì)量。對(duì)存在的各種缺陷進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn),相當(dāng)一部分問題都是來自病歷檔案首頁,而在一整份病歷中,首頁是最簡(jiǎn)單的部分,醫(yī)務(wù)人員只要根據(jù)病人基本情況以及診療過程中的一些內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)填寫即可。

表1 2009年全院病歷檔案等級(jí)情況

表2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總

3 討論

3.1 強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)

對(duì)新分配、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn),針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)生進(jìn)行不同內(nèi)容的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度,分階段、分層次培訓(xùn),針對(duì)性輔導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)病歷質(zhì)量,定期召開病歷質(zhì)控醫(yī)師、科主任會(huì)議,強(qiáng)化管理。

3.2 對(duì)外科系統(tǒng)應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范的重要性

大部分的病歷缺陷都是由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作態(tài)度不認(rèn)真等可以避免的主觀因素造成的,因此,要想提高外科系統(tǒng)的病歷檔案合格率,首先必須在醫(yī)護(hù)人員自身身上下功夫,如加強(qiáng)批評(píng)教育等。

3.3 定期舉辦病歷檔案質(zhì)量缺陷原因分析會(huì)

進(jìn)行優(yōu)秀病歷評(píng)比活動(dòng),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),實(shí)行獎(jiǎng)懲分明的制度,促進(jìn)規(guī)范書寫病歷的積極性,有效提高病歷檔案質(zhì)量。提高責(zé)任心,認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫病歷是提高病歷檔案合格率的關(guān)鍵。

3.4 實(shí)行網(wǎng)上即時(shí)監(jiān)控,加大質(zhì)量監(jiān)控力度

目前我院各科室均已實(shí)現(xiàn)電子病歷,可以組織資深臨床專家對(duì)在院病歷進(jìn)行網(wǎng)上即時(shí)監(jiān)控,并且及時(shí)反饋信息,在網(wǎng)上公布,使醫(yī)療護(hù)理行為更加規(guī)范,對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量起到重要的推動(dòng)作用。

[1] 伍姍姍,楊鳳寶.抓環(huán)節(jié)和終末管理提高病案質(zhì)量[J].中國(guó)病案,2004,5(5):20.

[2] 彭兆麗,孟浦,成于珈,等.2008版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范[M].武漢:長(zhǎng)江出版社,2008:7.