■ 文 / 日 心 馮 景

盡管近二十年孫隆椿的職務(wù)角色歷經(jīng)幾次變換，但他對中國醫(yī)改跌宕歷程的關(guān)注、推動(dòng)和建言卻始終未絕。事實(shí)上，他在長達(dá)8年擔(dān)任衛(wèi)生部副部長期間，多次參與醫(yī)改的調(diào)研、討論等重要工作。此后擔(dān)任全國政協(xié)委員時(shí)期，通過組織政協(xié)委員對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行調(diào)研，積極提交調(diào)研報(bào)告的方式仍在為醫(yī)改建言獻(xiàn)策。

1992年：倡導(dǎo)衛(wèi)生引入市場機(jī)制

1990年，孫隆椿調(diào)入衛(wèi)生部。一個(gè)不爭的事實(shí)是，相比其他行業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更加強(qiáng)調(diào)“專業(yè)性”，地質(zhì)出身的“外行”部長，如何盡快適應(yīng)角色？怎樣開辟作為空間？

“我當(dāng)時(shí)的心態(tài)是，讓我到衛(wèi)生部（工作），我不膽怯，但必須得積極努力去學(xué)、去了解這個(gè)行業(yè)?！碑?dāng)時(shí)孫隆椿自定四條履職路徑：一是多看，每天閱讀各種各樣的材料；二是多聽，收集大家的匯報(bào)，向同事虛心求教，知曉每項(xiàng)業(yè)務(wù)的要點(diǎn)；三是多走，頻繁去基層，到一線調(diào)查；四就是多想，每次接獲新的信息都反復(fù)琢磨。

短短兩年，孫隆椿接觸了部內(nèi)司局和直屬單位的領(lǐng)導(dǎo)和主要工作人員，直至上門拜訪退休的部領(lǐng)導(dǎo)。隨著對衛(wèi)生部門各項(xiàng)業(yè)務(wù)日趨了解，他進(jìn)而把足跡延伸至衛(wèi)生廳局和基層醫(yī)院。“一般人有病才去醫(yī)院，而我到衛(wèi)生部后是沒病也常去，不論醫(yī)院大小，哪怕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院我也去。這樣可以聽到基層單位的真實(shí)聲音，還可以了解衛(wèi)生部的工作成效和需要改進(jìn)的內(nèi)容?！?/p>

熟悉衛(wèi)生具體事務(wù)的同時(shí)，孫隆椿也在思考我國時(shí)代大環(huán)境變遷：改革開放十余年，人們生活水平普遍提高，在此基礎(chǔ)上，一部分致富領(lǐng)先的人呈現(xiàn)出層次較高的服務(wù)需求，而且為了滿足這種需求，很多行業(yè)開始嘗試改革貼近市場。比如，坐火車分出座位票、臥鋪票和軟臥票；坐飛機(jī)分出經(jīng)濟(jì)艙、商務(wù)艙和頭等艙；賓館分出三星級、四星級、五星級。

可是醫(yī)院卻固守傳統(tǒng)，仍然一個(gè)病房8張床。顯然，旨在為人民服務(wù)的醫(yī)院，過去那種低水平、單一模式的服務(wù)已經(jīng)不能滿足人民群眾日益提高的醫(yī)療需求。因此，醫(yī)療衛(wèi)生也應(yīng)該像其他行業(yè)一樣，引進(jìn)市場機(jī)制，服務(wù)條件隨市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展分出不同層次。

改革思路很快得到回應(yīng)。1992年，衛(wèi)生部發(fā)布34號(hào)文件，肯定了“衛(wèi)生事業(yè)要為人民群眾提供多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的指導(dǎo)思想。文件甫一出臺(tái)，馬上激活一池春水。

按照這一指導(dǎo)思想，各地醫(yī)院應(yīng)聲啟動(dòng)諸多創(chuàng)新：除普通病房外，開設(shè)特需病房，其中特需病房進(jìn)一步分為單間和套間；門診設(shè)立普通和專家兩種；開通“點(diǎn)名手術(shù)”；此外，容許醫(yī)院嘗試“一院兩制”，讓部分公立醫(yī)院與社會(huì)資金合作，把某個(gè)科室變成合資經(jīng)營。

換句話說，此次變革即把醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)兩大類。這種劃分的依據(jù)是按患者的經(jīng)濟(jì)力量，至于診療專業(yè)技術(shù)，并無二致。另外，當(dāng)時(shí)還積極倡導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)部分由國家保障，特需醫(yī)療部分則不妨放開，讓社會(huì)資本去介入、去經(jīng)營。

概括地講，此次改革的主旨就是“保住一大塊，放開一小塊”——政府保障人民群眾的普通醫(yī)療需求，稍微高端的醫(yī)療服務(wù)交給市場。這點(diǎn)與現(xiàn)在的新醫(yī)改方案不謀而合。

時(shí)下看似水到渠成的改革，當(dāng)年卻遇到不少思想上的困阻。早已習(xí)慣于醫(yī)療服務(wù)“福利性質(zhì)”的人們聞知變革，一時(shí)難以轉(zhuǎn)變觀念，繼而出現(xiàn)一種不全面的看法——把醫(yī)療服務(wù)推向市場，就是“市場化”，甚至還有人誤解好大夫、好藥只提供給有錢人。孫隆椿以及他的同事不得不在多種場合反復(fù)解釋：“我們的提法是適應(yīng)市場機(jī)制，不是市場化”。

由于大家思想不統(tǒng)一，有幾項(xiàng)改革措施未能實(shí)施下去。

1997年：參與運(yùn)籌衛(wèi)生改革

1996年，衛(wèi)生工作被提升到空前高度，自建國以來第一次由黨中央、國務(wù)院主持召開了全國衛(wèi)生工作會(huì)議。第二年，中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。

該《決定》仍強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生工作要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)的前提。最大變化之處在于，進(jìn)一步明確了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、主要任務(wù)、方針，特別在衛(wèi)生工作的方針中增進(jìn)了“重點(diǎn)是農(nóng)村衛(wèi)生的重要內(nèi)容”。并確定此輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容，共涉及三大體系：即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品生產(chǎn)流通體系。

值得一提的是，1997年發(fā)布的相關(guān)醫(yī)改文件，重新定位了我國衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)。經(jīng)過討論，將衛(wèi)生事業(yè)由過去的福利性質(zhì)轉(zhuǎn)為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。

孫隆椿認(rèn)為，這是一個(gè)“折中”的提法，“從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，公益的概念是介于福利和市場化之間，國家拿100%，我享受，這叫福利；國家一分錢也不拿，全部個(gè)人自費(fèi)，這叫市場化；也就是說，國家出資在1%～99%之間都是公益事業(yè)”。

時(shí)至今日，孫隆椿依然覺得這個(gè)提法多少有些模糊。至于“國家給一定補(bǔ)助”，其實(shí)那就是不定的，國家沒法確定給多少。當(dāng)年國家收益好就可以多給，收益不好就可以少給。這種“給法”就無法保障衛(wèi)生事業(yè)的公益性。雖然說了是“社會(huì)公益事業(yè)”，但并沒有保障條件。因此，實(shí)施公益性的關(guān)鍵在于政府的投入，投入越多，公益性就越高。

之所以能有如此多見解，跟他此前多次參與醫(yī)改一線調(diào)研密切相關(guān)。

當(dāng)時(shí)分管衛(wèi)生政策法規(guī)的孫隆椿，肩負(fù)組織相關(guān)文件的起草任務(wù)，“那時(shí)衛(wèi)生部成立了十幾個(gè)調(diào)研小組，對前期遇到的一系列問題逐一進(jìn)行調(diào)研，涉及范疇既有衛(wèi)生工作的政策、方針，也包括衛(wèi)生體制、醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生開展等具體問題?！?/p>

關(guān)于城鎮(zhèn)衛(wèi)生體系建設(shè)，孫隆椿與調(diào)研小組通過考察發(fā)現(xiàn)，國外普遍采取“兩層結(jié)構(gòu)、雙向轉(zhuǎn)診”的模式，上面是綜合醫(yī)院，下面是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。大醫(yī)院往往沒有多少門診，與國內(nèi)極度擁擠的情況形成鮮明反差——中國當(dāng)時(shí)的情況是分一二三級醫(yī)院，上下一般粗。他們馬上意識(shí)到，有必要實(shí)行“小病到基層，大病到醫(yī)院，中間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診”的合理模式。

至于醫(yī)療保障體系，衛(wèi)生部開展了職工醫(yī)療保障體系的試點(diǎn)，旨在改變城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不再吃大鍋飯，轉(zhuǎn)而采取一定程度的個(gè)人付費(fèi)機(jī)制。此外，在農(nóng)村開展合作醫(yī)療的推廣。隨著一系列新政試運(yùn)行，大幅提升了城市和農(nóng)村居民的醫(yī)保水平。事實(shí)表明，醫(yī)療保障體系的建設(shè)，是此輪醫(yī)改的最大亮點(diǎn)。

在藥品流通領(lǐng)域，當(dāng)時(shí)的主流意見是“藥害了醫(yī)”，認(rèn)為醫(yī)院出現(xiàn)的種種問題都是由藥引起的，比如醫(yī)生開大處方就是因?yàn)樗幧讨鲃?dòng)提供回扣。據(jù)此，有關(guān)部門提出，要解決問題，必須斬?cái)噌t(yī)務(wù)人員收入和藥品掛鉤的現(xiàn)狀。加之藥品價(jià)格高是因?yàn)榱魍I(lǐng)域逐級加碼，所以必須要整頓藥品流通秩序。

可是，孫隆椿認(rèn)為上述提法并不全面。

根據(jù)過往多次一線調(diào)研資料，他追根溯源地指出：“公立醫(yī)院為什么要靠藥來維持？到底是誰導(dǎo)致了醫(yī)院公益性淡化？其實(shí)是政府補(bǔ)償政策不到位造成的。改革開放之后，政府在公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制上，從全額補(bǔ)助過渡到差額補(bǔ)助，又從差額補(bǔ)助過渡到項(xiàng)目補(bǔ)助。醫(yī)院的設(shè)備、人員工資都由醫(yī)院自己解決，國家只出少部分，同時(shí)允許醫(yī)院藥品加成，這就導(dǎo)致越到基層醫(yī)院，藥品加成比重就越高。這個(gè)政策不是院長要的，是政府決定的。”

現(xiàn)在看來，孫隆椿與調(diào)研小組的看法顯然符合實(shí)際。2009年，新醫(yī)改方案明確提出三條補(bǔ)償醫(yī)院渠道：一是增加藥事服務(wù)費(fèi)；二是適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；三是增加財(cái)政補(bǔ)償。事實(shí)上， 1997年的醫(yī)改政策也提及過增加政府投入，但提高比例仍然很低，而將工作重點(diǎn)放在“藥品的統(tǒng)一招標(biāo)采購”。

早有專家對比指出，新醫(yī)改方案提出解決“看病難、看病貴”六字目標(biāo)，同時(shí)制定五項(xiàng)改革內(nèi)容，其實(shí)從總體層面上講，基本還是1997年文件中所涉及的三大體系：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品生產(chǎn)流通體系的改革。

1998年后：持續(xù)調(diào)研建言醫(yī)改

1998年，孫隆椿履新全國政協(xié)委員，圍繞衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革展開大量實(shí)地調(diào)研。

站在不一樣的角度，他通過兩種途徑表達(dá)自己的醫(yī)改觀點(diǎn)：一是在每年召開的全國政協(xié)會(huì)議上，他積極討論政府工作報(bào)告，發(fā)表意見；二是與委員實(shí)施調(diào)研，遞交調(diào)研報(bào)告向政府建言獻(xiàn)策。

1998年11月30日提交的《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議》中載明：要著重研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生改革全局中的功能定位、規(guī)范模式和運(yùn)行機(jī)制，以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)政策，要特別注意把握推進(jìn)速度；將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。

1999年11月22日《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的建議》中提及：充分認(rèn)識(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的地位和作用……鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院垮了，絕不僅僅是一個(gè)單位的興衰問題，將會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的癱瘓與解體；建議推進(jìn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生組織一體化管理，在推進(jìn)過程中，要注意調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村兩級干部的積極性，保護(hù)兩級衛(wèi)生技術(shù)人員特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，兼顧?quán)l(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益。

時(shí)至2000年，全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)與衛(wèi)生部組成聯(lián)合調(diào)查組，在孫隆椿的帶領(lǐng)下，先后赴上海和遼寧就企業(yè)醫(yī)院與企業(yè)分離問題進(jìn)行調(diào)研。后來，寫成《關(guān)于減輕國有企業(yè)負(fù)擔(dān)切實(shí)分離企業(yè)辦醫(yī)院的建議》，建議對于下崗分流人員給予一定的救濟(jì)金并承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，通過再就業(yè)服務(wù)中心進(jìn)行再就業(yè)培訓(xùn)；提議在財(cái)政尚不寬裕的情況下，對企業(yè)醫(yī)院可采取財(cái)政和企業(yè)雙方共投的辦法，逐步減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。

2002年，以孫隆椿委員為團(tuán)長的全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界、農(nóng)業(yè)界委員視察團(tuán)，對山西省的農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展進(jìn)行為期9天的視察，返京后視察團(tuán)共提出4項(xiàng)建議。其中包括：繼續(xù)保證并逐步加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入；優(yōu)化配置，改善服務(wù)條件；積極探索市場經(jīng)濟(jì)條件下的合作醫(yī)療、大病統(tǒng)籌，減輕農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)，減緩農(nóng)民因病致貧和因病返貧。

此后幾年，孫隆椿又與其他委員一道，相繼提出幾項(xiàng)務(wù)實(shí)建議。

2004年，通過先后赴甘肅兩縣、四川兩市、貴州兩縣一市實(shí)地調(diào)研，總結(jié)寫出《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見和建議》。報(bào)告指出，應(yīng)盡快落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制并配備專職人員，保障人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)足額到位；應(yīng)適當(dāng)降低起付線，提高封頂線，提高大病報(bào)銷比例，擴(kuò)大藥品參合范圍，適度減少基金沉淀，讓農(nóng)民更多受益。

孫隆椿，1937年7月出生，安徽黟縣人。1960年畢業(yè)于長春地質(zhì)學(xué)院，先后在湖北省地礦局擔(dān)任副局長、局長，在地質(zhì)礦產(chǎn)部擔(dān)任計(jì)劃司司長、機(jī)關(guān)黨委書記、紀(jì)檢組組長。1990年9月調(diào)任衛(wèi)生部副部長、黨組副書記、衛(wèi)生部直屬機(jī)關(guān)黨委書記。1998年開始任全國政協(xié)第九、第十屆委員會(huì)委員，以及教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任。還兼任全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)會(huì)長、中國衛(wèi)生法學(xué)會(huì)會(huì)長、中國衛(wèi)生攝影學(xué)會(huì)會(huì)長等職。

2006年，全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)報(bào)送《關(guān)于進(jìn)一步搞好公共衛(wèi)生體系建設(shè)的意見和建議》。文中提議：加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系、醫(yī)療救治體系和疾病預(yù)防控制體系建設(shè)……其中信息網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)急救治條件建設(shè)以及骨干人員的培訓(xùn)尤為重要。

實(shí)際上，上述報(bào)告還只是孫隆椿參與調(diào)研并提交建言的一部分內(nèi)容，其他還涉及“構(gòu)建城市醫(yī)療服務(wù)體系”、“防治血吸蟲病”、“做好預(yù)防保健和疾病控制”等幾十個(gè)主題。

值得一提的是，報(bào)告中的不少建議已被采納。

直到今日，孫隆椿仍在關(guān)注醫(yī)改并暢談?dòng)^點(diǎn)。談到公立醫(yī)院改革，他表示關(guān)鍵在于“管理體制改革”和“運(yùn)營機(jī)制改革”。前者必須明確，處于分散狀態(tài)的醫(yī)院管理體系，究竟由誰來實(shí)行“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”，這涉及我國政治體制和財(cái)政體制的改革，這些重大問題如果沒有明確的解決方案，否則其他方面的改革隨之變得困難重重。對于運(yùn)營機(jī)制改革，最重要的莫過于建立合理的政府補(bǔ)償機(jī)制。

他認(rèn)為，政府補(bǔ)償可以補(bǔ)給供方也可以補(bǔ)給需方，重要的問題是要提高比例，“政府和社會(huì)支出最好占到醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的60%～70%左右，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例要低于30%，不過目前中國做不到，但起碼要力爭將后者控制到35%以下”。當(dāng)記者表示國家正設(shè)想“十二五”期間將醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用個(gè)人支出比例降低到30%以下時(shí)，這位已滿頭華發(fā)、年過七旬的慈祥老人露出一臉欣慰：“這很好，這個(gè)目標(biāo)分量不輕，我希望能看到它實(shí)現(xiàn)”。

其實(shí)，有關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)于2006年1月21日就曾向中共中央辦公廳、國務(wù)院提交過一份建議?！督ㄗh》中明確指出：“完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，是解決‘看病難、看病貴’問題的關(guān)鍵所在……最主要的還是要靠政府承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，充分發(fā)揮政府管理職能和經(jīng)濟(jì)職能，依法保證足額的經(jīng)濟(jì)投入，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償從依賴市場為主轉(zhuǎn)向以政府補(bǔ)償為主。只有把醫(yī)院從‘創(chuàng)收’的泥潭中解放出來，才真正談得上降低藥品價(jià)格、提高醫(yī)療水平，乃至造福于廣大人民群眾?！?/p>