American Spinal Injury Association(美國脊髓損傷協(xié)會，ASIA)

International Spinal Cord Society(國際脊髓損傷學(xué)會，ISCoS)

李建軍，王方永譯

脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)①

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury

American Spinal Injury Association(美國脊髓損傷協(xié)會，ASIA)

International Spinal Cord Society(國際脊髓損傷學(xué)會，ISCoS)

李建軍，王方永譯

脊髓損傷；神經(jīng)學(xué)分類；標(biāo)準(zhǔn)

第7版前言

本手冊內(nèi)容為脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(ISNCSCI)第7版，該標(biāo)準(zhǔn)描述了脊髓損傷的查體方法(即國際標(biāo)準(zhǔn)查體方法)及美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)殘損分級。基于世界各國脊髓損傷治療和研究領(lǐng)域的臨床醫(yī)師和研究人員的意見、問題和建議，本標(biāo)準(zhǔn)對一些概念和表達(dá)進(jìn)行了澄清和修訂。關(guān)于ISNCSCI某些問題的澄清已經(jīng)在最近發(fā)表的一些論文中進(jìn)行詳細(xì)闡述[13]。另外，所做出的修訂也盡可能與InSTeP培訓(xùn)項目保持一致[15]。委員會對修訂采取了審慎的態(tài)度，主要是考慮到重大修訂應(yīng)有循證學(xué)基礎(chǔ)。

自上一版ISNCSCI修訂以及參考指南出版以來，ASIA開始了一項電子(e)在線培訓(xùn)項目，稱之為國際標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)e-學(xué)習(xí)項目(InSTeP)。該項目包括一個6模塊的課程，目的是使臨床醫(yī)師能夠?qū)顾钃p傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確和一致的神經(jīng)學(xué)檢查[15]。這些模塊包括：基礎(chǔ)解剖、感覺檢查、運動檢查、肛門直腸檢查、評分、分級、AIS分類以及1個可選模塊。另外委員會還開發(fā)了兒童脊髓損傷國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法(WeeSTeP)和植物神經(jīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)e-項目(ASTeP)。推薦在檢查時同時完成自主神經(jīng)檢查和表格填寫，但該檢查目前尚不是ISNCSCI的一部分。

本版標(biāo)準(zhǔn)澄清的內(nèi)容包括：

1)更詳細(xì)地描述運動和感覺檢查，包括運動部分肌力4或5級檢查時的體位擺放(原文第20～21頁)。關(guān)于檢查更詳細(xì)的內(nèi)容見InSTeP項目[15]。

2)確定患者運動功能無法檢查節(jié)段的運動平面(如C5以上或T2～L1)。具體例子見原文第27頁。

3)當(dāng)運動和感覺平面以下無運動或感覺功能保留而需要記錄部分保留帶(ZPP)時，將運動和感覺平面記錄在檢查表的指定位置(原文第32頁)。

4)區(qū)分感覺不完全損傷和運動不完全損傷(AIS B級與C級的區(qū)分)，同時還要區(qū)分運動不完全損傷的類型(AIS C級與D級的區(qū)分)。標(biāo)準(zhǔn)特別指出區(qū)分AIS的B級和C級時使用運動平面；而區(qū)分AIS的C級和D級時使用單個神經(jīng)損傷平面(NLI)(原文第31頁)。

5)在AIS分類中使用非關(guān)鍵肌功能。2003年的參考指南中已經(jīng)提及此概念，但存在爭議[13]。委員會決定，在確定運動平面或運動評分時不使用這些肌肉，但在確定感覺和運動不完全損傷(AIS是B級還是C級)時可以使用非關(guān)鍵肌(如果可查)。在對此進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)前，需要更多的信息、數(shù)據(jù)和討論。

本版標(biāo)準(zhǔn)修訂的內(nèi)容包括：

1)肛門深感覺改為肛門深壓覺(DAP)。關(guān)于“壓”的一致意見是，檢查者的拇指和食指末節(jié)對肛門直腸壁施壓，而不采用其他更劇烈的方法。

2)如果C2水平感覺異常而面部感覺正常，則平面確定為C1。雖然這尚需進(jìn)一步研究，但委員會認(rèn)為這可以使臨床醫(yī)師在檢查時有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3)對于S4-5水平已經(jīng)存在輕觸覺或針刺覺的患者，因為患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷，故DAP檢查不是必須的。但仍然推薦在完成檢查表時完成此項檢查。在確定運動功能是否保留(即肛門括約肌自主收縮)時，需要進(jìn)行直腸檢查。

4)對神經(jīng)完全損傷(AIS為A級)患者ZPP的定義進(jìn)行修訂，以保持與InSTeP一致。標(biāo)準(zhǔn)特別指出，對于神經(jīng)學(xué)完全損傷者，ZPP定義為“身體一側(cè)感覺和運動平面以下皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配”。在ISNCSCI以前關(guān)于ZPP的定義中，使用的平面為NL[13]。在討論ZPP保留節(jié)段時，這一點特別重要。例如，某患者感覺平面為C5，運動平面為C6，而C7水平有運動功能保留，則NLI為C5，運動ZPP為C7。如果使用運動平面定義ZPP，則患者有1個節(jié)段的運動保留。如果使用NLI進(jìn)行定義，則C7意味著2個節(jié)段的運動保留。委員會認(rèn)為本標(biāo)準(zhǔn)的描述方法更準(zhǔn)確地定義了完全損傷患者功能保留的情況。

5)某些圖示也進(jìn)行了更新，同時對檢查表進(jìn)行相應(yīng)的修改以方便使用。

希望本手冊能為臨床醫(yī)師和科研人員提供參考。電子模塊目的是為檢查和分類提供詳細(xì)的指導(dǎo)[15]。委員會也認(rèn)識到雖然某些病例似乎不“符合”ISNCSCI，但該國際標(biāo)準(zhǔn)還是能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)病例進(jìn)行分類。神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會歡迎來信對進(jìn)一步修改提出問題和建設(shè)性意見，以增加該國際標(biāo)準(zhǔn)的信度和效度。

Steven Kirshblum博士主席

國際標(biāo)準(zhǔn)委員會

2011年6月修訂

引言

脊髓是大腦和軀體之間傳遞運動和感覺信息的主要通路。脊髓包括縱行脊髓傳導(dǎo)束(白質(zhì))，它圍繞于中央?yún)^(qū)域(灰質(zhì))。大部分脊髓神經(jīng)元位于灰質(zhì)。

灰質(zhì)包括運動和感覺神經(jīng)元節(jié)段。進(jìn)入感覺神經(jīng)元的軸突和發(fā)自運動神經(jīng)元的軸突經(jīng)由節(jié)段性神經(jīng)或神經(jīng)根進(jìn)出脊髓。

頸椎有8對神經(jīng)根。C1～C7的神經(jīng)根根據(jù)其下方的椎體進(jìn)行命名(即C1神經(jīng)根從C1椎體上方和顱骨下方發(fā)出，而C6神經(jīng)根從C5和C6椎體之間發(fā)出)。因不存在C8椎體，故C8神經(jīng)根從C7和T1之間的椎體發(fā)出。國際標(biāo)準(zhǔn)檢查中C1神經(jīng)根沒有可供檢查的節(jié)段。

胸椎有12對神經(jīng)根，腰椎有5對神經(jīng)根，根據(jù)其上的椎體進(jìn)行命名。骶椎在胚胎期有5個節(jié)段，后融合為一個骨性結(jié)構(gòu)，其中有5對神經(jīng)根通過骶神經(jīng)孔發(fā)出。脊髓自身止于L1-2椎體水平。脊髓最遠(yuǎn)端稱之為圓錐。馬尾是一束成對的(右和左)腰骶神經(jīng)根，自圓錐發(fā)出，穿過硬膜囊，由相應(yīng)椎體下方的椎間孔發(fā)出。尾神經(jīng)可能有0、1或2個，但在ISNCSCI國際標(biāo)準(zhǔn)檢查中沒有作用。

每一神經(jīng)根接受來自相應(yīng)皮膚區(qū)域的感覺信息，成為皮節(jié)。同樣，每一神經(jīng)根支配一組肌群，稱為肌節(jié)。皮節(jié)通常代表1塊獨立而又與其他相連的皮膚區(qū)域。而多數(shù)神經(jīng)根支配1塊以上肌肉，同時，大部分肌肉受多個神經(jīng)根支配。

脊髓損傷(SCI)影響了經(jīng)由損傷區(qū)域的運動、感覺以及植物神經(jīng)信號的傳遞。應(yīng)用本手冊所介紹的方法對皮節(jié)和肌節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，就能判定脊髓損傷所涉及的脊髓節(jié)段。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，衍生出了一系列檢查方法，如感覺和運動平面(右側(cè)和左側(cè))、NLI、感覺評分(針刺覺和輕觸覺)、運動評分(上肢和下肢)以及部分保留帶。本手冊還描述了ASIA(美國脊髓損傷委員會)殘損分級，以對損傷嚴(yán)重程度(即完全性程度)進(jìn)行分類。

本手冊首先介紹常用術(shù)語的基本定義。其次介紹推薦的國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，包括運動檢查和感覺檢查。隨后將介紹感覺和運動評分、ASIA分類以及與脊髓損傷相關(guān)的臨床綜合征。為了便于參考，本書附有1張折疊式插圖以及1張關(guān)于分類步驟的總結(jié)表。附件中還包括1張實際尺寸的患者記錄單以便于復(fù)印和記錄使用。該記錄單還可以在ASIA網(wǎng)站進(jìn)行下載(www.asia-spinalinjury.org)。

關(guān)于檢查和e-學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料等詳細(xì)信息也可以從網(wǎng)站獲取[15]。

1 定義

1.1 四肢癱(tetraplegia，優(yōu)于quadriplegia) 指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和/或感覺的損害或喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，即功能受損涉及四肢。但本術(shù)語不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷造成的功能障礙。

1.2 截癱(paraplegia) 指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷后，導(dǎo)致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)運動和/或感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

1.3 四肢輕癱(quadriparesis)和輕截癱(paraparesis) 不提倡使用這些術(shù)語，因為它們不能精確地描述不完全性損傷，同時可能錯誤地暗示四肢癱(tetraplegia)和截癱(paraplegia)僅可以用于完全性損傷。相反，用ASIA殘損分級較為精確。

1.4皮節(jié)(dermatome) 指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)(根)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。

1.5 肌節(jié)(myotome) 指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)(根)軸突所支配的相應(yīng)一組肌群。

1.6 感覺平面 通過身體兩側(cè)(右側(cè)和左側(cè))各28個關(guān)鍵點的檢查進(jìn)行確定。根據(jù)身體兩側(cè)具有正常針刺覺(銳/鈍區(qū)分)和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行確定。身體左右側(cè)可以不同。

1.7 運動平面 通過身體兩側(cè)各10個關(guān)鍵肌的檢查進(jìn)行確定。根據(jù)身體兩側(cè)具有3級及以上肌力的最低關(guān)鍵肌進(jìn)行確定(仰臥位徒手肌力檢查，MMT)，其上所有節(jié)段的關(guān)鍵肌功能須正常(MMT為5級)。身體左右側(cè)可以不同。

1.8 神經(jīng)損傷平面(NLI) NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能正常(完整)。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，需要確定4個不同的節(jié)段，即R(右)-感覺、L(左)-感覺、R-運動、L-運動。而單個NLI為這些平面中的最高者。

1.9 椎骨平面 指放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的椎骨節(jié)段。椎骨平面不包括在當(dāng)前版本的ISNCSCI檢查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度與脊髓損傷程度并不具有一致性，且該術(shù)語不能反映神經(jīng)功能改善或惡化的程度。

1.10 感覺評分(見插圖) 該術(shù)語指感覺功能總得分。身體兩側(cè)輕觸覺和針刺覺(銳/鈍區(qū)分)總分各為56分，身體一側(cè)感覺總分為112分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。

1.11 運動評分(見插圖) 該術(shù)語指運動功能總得分。每個肢體總分為25分，上肢總分為50分，下肢總分為50分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。

1.12 不完全損傷 該術(shù)語指神經(jīng)平面以下包括最低段S4～S5有任何的感覺和/或運動功能保留(即存在“鞍區(qū)保留”)。鞍區(qū)感覺保留指身體兩側(cè)肛門皮膚黏膜交界處(S4-5皮節(jié))感覺，包括輕觸覺或針刺覺，或肛門深部壓覺(DAP)保留(完整或受損)。鞍區(qū)運動功能保留是指肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)肛門括約肌存在自主收縮。

1.13 完全損傷 該術(shù)語是指最低段骶節(jié)(S4～S5)感覺和運動功能喪失(即無鞍區(qū)保留)[14]。

1.14 部分保留帶(ZPP) 此術(shù)語只用于完全損傷，指感覺和運動平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。保留感覺和/或運動功能的最低節(jié)段即為感覺和運動ZPP的范圍，應(yīng)分為4個平面分別記錄(R-感覺、L-感覺、R-運動和L-運動)。

2 神經(jīng)學(xué)檢查

2.1 引言 神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)檢查包括兩部分(感覺和運動)，下面將分別進(jìn)行描述。檢查的項目將用于確定感覺/運動/神經(jīng)平面，并產(chǎn)生反映感覺/運動功能特點的評分，并確定損傷的完全程度。該檢查不是SCI患者神經(jīng)學(xué)全面查體，因其不包括對分類無幫助的檢查項目，如腱反射等。雖然感覺和運動功能檢查可以更加精確，但現(xiàn)有的檢查方法對設(shè)備要求最低(安全別針和棉棒絲)，實際上在任何臨床情況和治療的任何階段都可實施該臨床檢查。

患者檢查應(yīng)取仰臥位(肛診可取側(cè)臥位)，以保證能將治療各階段的檢查結(jié)果進(jìn)行有效對比。如損傷早期存在脊柱不穩(wěn)，又無支具穩(wěn)定的情況下，側(cè)臥位行肛門指診時應(yīng)采用軸向翻身(即脊柱無扭轉(zhuǎn))的方法，或用仰臥位檢查來替代。

2.2 患者無法進(jìn)行檢查時 當(dāng)關(guān)鍵點或關(guān)鍵肌因某種原因無法檢查時(即因石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺等)，檢查者將記錄“NT”(無法檢查)來代替評分。這種情況下將無法評估治療過程中該點的感覺運動評分以及受累側(cè)的感覺運動總分。另外，伴有腦外傷、臂叢神經(jīng)損傷、四肢骨折等相關(guān)損傷時，可影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查的完成；但仍應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地評定神經(jīng)損傷平面。然而，感覺/運動評分和分級應(yīng)根據(jù)延后的檢查來進(jìn)行。

2.3 感覺檢查 必查項目

感覺檢查的必查部分是檢查身體左右側(cè)各28個皮節(jié)的關(guān)鍵點(C2～S4-5)。關(guān)鍵點應(yīng)為容易定位的骨性解剖標(biāo)志點。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺(銳/鈍區(qū)分)。

每個關(guān)鍵點的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照，按3個等級評分。

0=感覺缺失

1=感覺改變(受損或部分感知，包括感覺過敏)

2=正?；蛲暾?與面頰部感覺類似)

NT=無法檢查

輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細(xì)絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過1 cm。

針刺覺(銳/鈍區(qū)分)常用打開的一次性安全別針的兩端進(jìn)行檢查：尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。在檢查針刺覺時，檢查者應(yīng)確定患者可以準(zhǔn)確可靠地區(qū)分每個關(guān)鍵點的銳性和鈍性感覺。如存在可疑情況時，應(yīng)以10次中8次正確為判定的標(biāo)準(zhǔn)，因這一標(biāo)準(zhǔn)可以將猜測的幾率降低到5%以下[4]。無法區(qū)分銳性和鈍性感覺者(包括觸碰時無感覺者)為0分。

若銳/鈍感知發(fā)生改變則為1分。這種情況下患者可以可靠地區(qū)分銳性和鈍性感覺，但關(guān)鍵點的針刺程度不同于面部正常的針刺強度。其強度可以大于也可以小于面部感覺。

可以使用下列身體兩側(cè)的關(guān)鍵點來檢查C2～S4/5的皮節(jié)感覺(見圖1和折疊圖中的圖示)。

C2枕骨粗隆外側(cè)至少1 cm(或耳后3 cm)

C3鎖骨上窩(鎖骨后方)且在鎖骨中線上

C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5肘前窩的外側(cè)(橈側(cè))(肘橫紋近端)

C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚

T1肘前窩的內(nèi)側(cè)(尺側(cè))，肱骨內(nèi)上髁近端

T2腋窩的頂部

T3鎖骨中線和第3肋間(IS)，后者的判定方法是胸前觸診，確定第3肋骨，其下即為相應(yīng)的IS*。

T4鎖骨中線第4肋間(乳線)

T5鎖骨中線第5肋間(T4～T6的中點)

T6鎖骨中線第6肋間(劍突水平)

T7鎖骨中線第7肋間(T～T8的中點)

T8鎖骨中線第8肋間(T6～T10的中點)

T9鎖骨中線第9肋間(在T8～T10的中點)

T10鎖骨中線第10肋間(臍水平)

T11鎖骨中線第11肋間(T10～T12的中點)

T12鎖骨中線腹股溝韌帶中點

L1T12與L2連線中點處

L2大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(T12)和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點處

L3膝上股骨內(nèi)髁處

L4內(nèi)踝

L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)

S1足跟外側(cè)

S2腘窩中點

S3坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞

S4-5肛周1 cm范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)(作為1個平面)

*：確定T3的另一個方法是觸診胸骨柄，該處為第2肋骨水平。自該點向外可觸及第2肋，遠(yuǎn)端為第3肋，其下即為第3肋間。

肛門深部壓覺(DAP)：DAP檢查方法是檢查者用食指插入患者肛門后對肛門直腸壁輕輕施壓(該處由陰部神經(jīng)S4-5的軀體感覺部分支配)。還可以使用拇指配合食指對肛門施加壓力。感知的結(jié)果可以為存在或缺失(在記錄表上填是或否)。該部分檢查如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復(fù)感知的壓覺即意味著患者為感覺不完全損傷。在S4-5有輕觸覺或針刺覺者，DAP評估不是必須檢查的項目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷。即便如此，仍應(yīng)建議完成檢查表中該部分項目的檢查。肛門指診必查的另一個原因是判定運動功能的保留(即肛門括約肌自主收縮)。

2.4 感覺檢查 選擇項目

在SCI感覺功能評估中，下列項目為可選項：關(guān)節(jié)運動覺和位置覺以及深部壓覺/深部痛覺的感知。(注：可在檢查表中的評注部分記錄此項)。關(guān)節(jié)運動覺和位置覺的分級方法與感覺分級法相同(缺失、受損、正常)。0分(缺失)說明患者無法正確報告關(guān)節(jié)大幅運動時的關(guān)節(jié)運動情況。1分(受損)說明患者10次中有8次能夠正確報告關(guān)節(jié)運動情況——但僅在關(guān)節(jié)大幅度運動情況下，無法正確報告關(guān)節(jié)小幅度運動情況。2分(正常)說明患者10次中有8次能夠正確報告關(guān)節(jié)運動情況，這其中包括關(guān)節(jié)大幅度運動和關(guān)節(jié)小幅度運動(運動大約為10°)?？蓹z查的關(guān)節(jié)包括拇指指間關(guān)節(jié)、小指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足大拇趾趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

對輕觸覺和針刺覺檢查為0分(缺失)患者的肢體可以進(jìn)行深壓覺檢查(對腕、指、踝、趾的不同部位皮膚施加3～5 s穩(wěn)定的壓力)。因為這項檢查主要用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對患者下頜穩(wěn)定施壓獲得的感覺為參照，將檢查結(jié)果分為0分(缺失)或1分(存在)。

2.5 運動檢查 必查項目

運動檢查的必查部分通過檢查10對肌節(jié)(C5～T1及L2～S1)對應(yīng)的肌肉功能來完成。推薦每塊肌肉的檢查應(yīng)按照從上到下的順序，使用標(biāo)準(zhǔn)的仰臥位及標(biāo)準(zhǔn)的肌肉固定方法。體位及固定方法不當(dāng)會導(dǎo)致其他肌肉代償，并影響肌肉功能檢查的準(zhǔn)確性。

肌肉的肌力分為6級[1,6,7,9]。

0=完全癱瘓

1=可觸及或可見肌收縮

2=去重力狀態(tài)下全關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)的主動活動

3=對抗重力下全ROM的主動活動

4=肌肉特殊體位的中等阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動活動

5=(正常)肌肉特殊體位的最大阻力情況下全ROM的主動活動。最大阻力根據(jù)患者功能假定為正常的情況進(jìn)行估計。

5*=(正常)假定抑制因素(即疼痛、廢用)不存在情況下，對抗重力和足夠阻力情況下全ROM的主動活動，即認(rèn)為正常

NT=無法檢查(即由于制動、導(dǎo)致無法分級的嚴(yán)重疼痛、截肢或大于50%ROM的關(guān)節(jié)攣縮等因素導(dǎo)致)

國際標(biāo)準(zhǔn)檢查的肌力分級不使用正負(fù)評分法，也不推薦在比較不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)時使用該方法。

某些病例如因關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致ROM受限大于正常值的50%，則肌力檢查可以參照0～5分的分級方法，如ROM小于正常值的50%，則應(yīng)記錄為“NT”。

應(yīng)用上述肌力分級法檢查的肌肉(雙側(cè))如下。選擇這些肌肉是因為它們與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，至少接受2個脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配，每塊肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰臥位檢查。

C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)

C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)

C7伸肘肌(肱三頭肌)

C8中指屈指肌(指深屈肌)

T1小指外展肌(小指外展肌)

L2屈髖肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四頭肌)

L4踝背伸肌(脛前肌)

L5足拇長伸趾肌(足拇長伸肌)

S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)

在檢查4或5級肌力時應(yīng)使用特殊體位。0～3級肌力檢查的詳細(xì)情況請參照InSTeP培訓(xùn)項目。

C5屈肘90°，上肢置于身體一側(cè)，前臂旋后

C6充分伸腕

C7肩內(nèi)收、屈曲90°、無旋轉(zhuǎn)，肘屈曲45°

C8指關(guān)節(jié)近端固定于伸展位，指遠(yuǎn)端充分屈曲

T1手指充分外展

L2髖屈曲90°

L3膝屈曲至15°

L4踝充分背伸

L5第1足趾充分伸展

S1髖旋轉(zhuǎn)中立位、屈/伸中立位、外展/內(nèi)收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈

對脊柱不穩(wěn)的患者，進(jìn)行徒手肌力檢查時要小心。對胸8以下懷疑急性創(chuàng)傷的患者髖主動或被動屈曲均應(yīng)不超過90°，以降低對腰椎的后凸應(yīng)力。檢測時應(yīng)保持等長收縮并單側(cè)檢查，這樣對側(cè)髖部就可以保持伸展位以穩(wěn)定骨盆。

肛門自主收縮(VAC)：肛門外括約肌(S2-4陰部神經(jīng)的軀體運動部分支配)檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將結(jié)果分為存在和缺失(即檢查表中記錄為是或否)。給患者的指令應(yīng)為“向阻止排便運動一樣擠壓我的手指”。若VAC存在，則患者為運動不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別；若僅在Valsalva動作時出現(xiàn)收縮，則為反射性收縮，應(yīng)記錄為缺失。

2.6 運動檢查 選擇項目

脊髓損傷評定還可包括其他非關(guān)鍵肌的檢查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髖內(nèi)收肌及腘繩肌。非關(guān)鍵肌檢查結(jié)果可記錄在檢查表評注部分。雖然這些肌肉功能不用于確定運動平面或評分，但本版國際標(biāo)準(zhǔn)允許使用非關(guān)鍵肌功能來確定運動不完全損傷狀態(tài)；AIS為B級還是C級(見后)。

3 感覺和運動評分/平面

3.1 感覺平面 感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。皮節(jié)從C2開始，向下至第一個輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段。感覺平面由一個2分(正常/完整)的皮節(jié)確定。在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面。

因左右側(cè)可能不同，感覺平面應(yīng)左右分開確定。檢查結(jié)果將產(chǎn)生4個感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺。所有平面中最高者為單個感覺平面。

若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4-5輕觸覺和針刺覺均正常，則該側(cè)感覺平面應(yīng)記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。

3.2 感覺評分 必查部分身體兩側(cè)每個皮節(jié)的針刺覺和輕觸覺評分相加即產(chǎn)生兩個總分，針刺覺總分和輕觸覺總分。每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個關(guān)鍵點，則身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，二者共112分。若有任何關(guān)鍵點無法檢查，則無法計算感覺評分。感覺評分反映感覺功能的量化改變。

3.3 運動平面 運動平面通過身體一側(cè)10個關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上(仰臥位MMT)的最低關(guān)鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常(5級)。身體左右側(cè)可以不同。二者中的最高者為單個運動平面。

3.4 運動平面確定的進(jìn)一步考慮 每個節(jié)段的神經(jīng)(根)支配一塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉按受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段，見圖2)。因此，用一塊肌肉或一組肌肉(即關(guān)鍵肌功能)代表一個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。我們可以理解某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。

按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6。

檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力低于正常(5級)的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。

如果任何上述或其他因素妨礙肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是無法檢查(NT)。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(仰臥位MMT為5級)，那么，該肌肉肌力評級為5級*。

對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如 C1～C4、T2～L1，及 S2～S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運動功能正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運動功能正常。舉例如下：

例1：如感覺平面為C4，且C5無運動功能(或肌力小于3級)，則運動平面為C4。

例2：如感覺平面為C4，且C5關(guān)鍵肌肌力大于等于3級，則運動平面為C5。因為C5關(guān)鍵肌肌力至少為3級，其上一節(jié)段運動功能正常：因C4感覺正常，假定存在C4關(guān)鍵肌，其運動功能應(yīng)為正常。

例3：如感覺平面為C3，且C5關(guān)鍵肌肌力大于等于3級，則運動平面為C3。因為C4節(jié)段運動功能無法假定為正常(因C4皮節(jié)功能不正常)，因此平面以上所有功能均正常這一條無法滿足。

類似原則也適用于下肢，其中L2為第1個關(guān)鍵肌。只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時，L2才有可能成為運動平面。

例4：如果上肢關(guān)鍵肌功能均正常，感覺至T6均正常，則感覺平面和運動平面均為T6。

例5：如病例情況與例4類似，只是T1肌力為3或4級，而非5級，則T6仍為感覺平面，但運動平面為T1，因T6以上的肌肉功能不是都正常。

3.5 運動評分 運動檢查結(jié)果分為兩組成對肌節(jié)的運動功能：右側(cè)和左側(cè)。如檢查插圖所示，身體肌節(jié)的運動得分按上肢和下肢分別匯總。運動評分可反映運動功能的量化改變。每塊肌肉的正常功能得分為5分。每個肢體有5個關(guān)鍵肌，因此每個肢體總分為25分，雙上肢的總分為50分。每個下肢5個關(guān)鍵肌，情況相同，雙下肢總分為50分。任何一塊必查肌肉無法檢查時即無法計算運動評分。

雖然既往將所有肢體得分總分計為100分，但已不推薦將上下肢得分相加。運動評分檢查的計量特征要求上肢10個關(guān)鍵肌功能和下肢10個關(guān)鍵肌功能應(yīng)分開計算，總分各為50分[10]。

3.6 神經(jīng)損傷平面(NLI) NLI是指具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運動功能正常。

根據(jù)檢查者對關(guān)鍵點和關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果，感覺和運動平面應(yīng)左右側(cè)分別確定。因此結(jié)果可能為4個獨立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運動平面、左運動平面。單個NLI是指這4個平面中的最高者，在分類過程中使用此平面。如果感覺平面高于運動平面，則推薦上述平面分別記錄，因為單個NLI會誤導(dǎo)功能評估。

注：與SCI無關(guān)的神經(jīng)學(xué)病變導(dǎo)致的無力也應(yīng)在檢查表中進(jìn)行記錄。如某患者T8骨折，伴左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，應(yīng)說明左側(cè)上肢感覺和運動障礙由臂叢神經(jīng)損傷引起，而不是由SCI引起。這對于患者的正確分類很重要。

4 ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)[3,8,12,14]

損傷一般根據(jù)鞍區(qū)功能保留程度分為神經(jīng)學(xué)“完全損傷”或“不完全損傷”?！鞍皡^(qū)保留”指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能(即S4-5存在輕觸覺或針刺覺，或存在DAP或存在肛門括約肌自主收縮)。鞍區(qū)保留(即最低骶段S4-5感覺和運動功能)不存在即定義為完全損傷，而鞍區(qū)保留(即最低骶段S4-5感覺和/或運動功能)存在則定義為不完全損傷。

下列ASIA殘損分級用于對殘損程度進(jìn)行分級：

A=完全損傷。鞍區(qū)S4～S5無任何感覺或運動功能保留。

B=不完全感覺損傷。神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運動平面以下無3個節(jié)段以上的運動功能保留。

C=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(0～2級)。

D=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且NLI以下至少有一半以上(一半或更多)的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。

E=正常。使用ISNCSCI檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E級。

**：如患者需要評為C級或D級，即不完全運動損傷，則需要滿足下列之一：①肛門括約肌自主收縮或②鞍區(qū)感覺保留，同時身體一側(cè)運動平面以下有3個節(jié)段以上的運動功能保留。本標(biāo)準(zhǔn)允許根據(jù)運動平面以下非關(guān)鍵肌是否保留運動功能來確定運動損傷完全與否(確定AIS為B級還是C級)。

注：當(dāng)根據(jù)平面以下運動功能保留的程度來區(qū)分AIS為B級或C級的時候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運動平面；而區(qū)分C級和D級的時候(根據(jù)肌力為3級或以上關(guān)鍵肌數(shù)量)，使用的平面為單個神經(jīng)平面。

4.1 部分保留帶(ZPP) ZPP僅用于完全損傷(AIS為A級)，指感覺和運動平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)。保留部分感覺或運動功能的節(jié)段即為相應(yīng)的感覺或運動ZPP，且應(yīng)按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運動分別記錄。檢查表有指定位置記錄這些情況，記錄內(nèi)容為單個節(jié)段(而非節(jié)段范圍)。例如，右側(cè)感覺平面為C5，從C6至C8有感覺保留，則檢查表中右側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為“C8”。如果運動或感覺平面以下無部分支配的節(jié)段，則應(yīng)將運動和感覺平面記錄在檢查表中ZPP部分。

注意記錄ZPP時運動功能與感覺功能不一定一致，且運動平面以下記錄為ZPP的肌肉運動應(yīng)為主動收縮。某病例根據(jù)運動和感覺平面，得出NLI為T4，左側(cè)感覺保留至T6皮節(jié)，則左側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為T6，但運動ZPP仍為T4。ZPP中不包括非關(guān)鍵肌。

對不完全損傷，ZPP不適用，因此在檢查表中應(yīng)記錄“NA”。

5 臨床綜合征

不完全損傷綜合征在既往版本的手冊中已有描述，雖然這些綜合征不是國際標(biāo)準(zhǔn)檢查和AIS分類的一部分，但本版仍予以保留。

5.1 中央綜合征 中央綜合征是最常見的臨床綜合征，最常見于頸椎病患者發(fā)生過伸性損傷時(常見原因為摔傷)；可伴或不伴骨折和脫位。臨床表現(xiàn)為不完全損傷，上肢無力重于下肢。

5.2 Brown-Sequard綜合征 Brown Sequard綜合征(多見于刀刺傷)有代表性的情況為單純的脊髓半切，導(dǎo)致同側(cè)損傷平面及以下本體感覺、振動覺和運動控制喪失，損傷水平所有感覺喪失，及對側(cè)痛覺和溫覺喪失。單純脊髓半切導(dǎo)致的典型Brown Sequard綜合征少見，更常見的是臨床表現(xiàn)出某些Brown Sequard綜合征和中央綜合征的特點。有人將這種情況稱為Brown Sequard-Plus綜合征[11]。

5.3 前柱綜合征 前柱綜合征較少見，病史常見脊髓前2/3血運減少或缺血。后柱功能保留，但皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束功能受損。臨床表現(xiàn)包括損傷平面及以下運動功能、痛覺和溫覺功能喪失，而輕觸覺和關(guān)節(jié)位置覺有所保留。

5.4 馬尾綜合征 馬尾綜合征涉及馬尾部腰骶神經(jīng)根，而脊髓本身可能無損傷。神經(jīng)根損傷為下運動神經(jīng)元損傷，常導(dǎo)致下肢軟癱(肌肉受累情況取決于損傷平面)及腸道和膀胱無反射。感覺受損程度類似，且感覺功能可以消失或部分保留。骶反射即球海綿體反射和肛門反射可消失(圖3)。

5.5 圓錐綜合征 圓錐綜合征臨床表現(xiàn)與馬尾綜合征類似，但損傷位置更高(L1和L2區(qū)域)，常見于胸腰段骨損傷(圖3)。根據(jù)損傷的平面不同，損傷類型可以同時具有上運動神經(jīng)元損傷(脊髓損傷)和下運動神經(jīng)元損傷(神經(jīng)根損傷)的表現(xiàn)。某些病例臨床上很難與馬尾綜合征區(qū)分。圓錐高位損傷可能保留某些骶段反射(即球海綿體反射和肛門反射)。

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[14]Waters RL,Adkins RH,Yakura JS.Definition of complete spinal cord Injury[J].Paraplegia,1991,9:573-581.

[15][OL]www.asialearningcenter.com

附錄：本版(2011年修訂)標(biāo)準(zhǔn)委員會成員

Stephen Burns MD

Fin Biering-Sorensen MD,PhD

William Donocan MD

Daniel E.Graves PhD

Amitabh Jha MD

Linda Jones PT,MS

Andrei Krassioukov MD,PhD(EX OFFICIO)

Steven Kirshblum MD

Mj Mulcahey OT,PhD

Mary Schmidt Read PT,DPT,MS

William Waring MD(EX OFFICIO)

R651.2,R44

A

1006-9771(2011)10-0963-10

[本文著錄格式]美國脊髓損傷協(xié)會，國際脊髓損傷學(xué)會.李建軍，王方永譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(10):963—972.

譯者單位：1.中國康復(fù)研究中心，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。譯者簡介：李建軍(1962-)，男，山東威海市人，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復(fù)、康復(fù)管理。

注：本版標(biāo)準(zhǔn)的翻譯已經(jīng)獲得了ASIA標(biāo)準(zhǔn)委員會的授權(quán)。

2011-09-02)

圖1

圖2 模式圖顯示三個關(guān)鍵肌每個都受兩個節(jié)段的神經(jīng)支配

圖3