余碧蕓 吳宏成 湯耀東 周瑩艷 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 寧波 315040

家庭無創(chuàng)通氣治療慢性II型呼吸衰竭臨床觀察

余碧蕓 吳宏成 湯耀東 周瑩艷 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 寧波 315040

目的：探討慢性II型呼吸衰竭患者穩(wěn)定期實施家庭無創(chuàng)通氣的價值。方法:對51例慢性II型呼吸衰竭患者進行隨訪觀察，25例使用雙水平氣道正壓通氣進行家庭無創(chuàng)治療，26例僅進行家庭氧療作為對照組，觀察比較兩組治療前后活動耐受力、住院次數(shù)、住院時間、住院費用、血氣指標等。結果：慢性II型呼吸衰竭患者應用家庭無創(chuàng)通氣后活動耐力好轉，年住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費用顯著減少（P＜0.01），1年后血氣指標比較穩(wěn)定；對照組1年后活動耐力、血氣指標較前惡化，年住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費用同前，死亡率明顯高于無創(chuàng)通氣組（P＜0.01）。結論:家庭無創(chuàng)通氣對慢性II型呼吸衰竭患者有較好療效，值得進一步嘗試推廣。

慢性II型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 家庭無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重期，尤其對慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療取得了滿意的療效，但是對慢性II型呼吸衰竭患者行家庭無創(chuàng)通氣應用一直存在爭議。本文通過對51例慢性II型呼吸衰竭患者的長期隨訪觀察，探討在慢性II型呼吸衰竭患者實施家庭無創(chuàng)通氣治療的價值。

1 臨床資料

2005年5月—2009年4月，選擇在我院呼吸內(nèi)科住院治療的慢性II型呼吸衰竭患者51例進行隨訪觀察，其中應用家庭無創(chuàng)通氣的25例納入無創(chuàng)通氣組，男15例，女10例，年齡48～88歲，平均（71.7±9.0）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭 19例，支氣管擴張癥導致慢性呼吸衰竭3例，胸廓畸形（脊柱后側彎）導致呼吸衰竭2例，結核后單肺毀損致呼吸衰竭1例。將同期住院治療的病情程度相當?shù)穆訧I型呼吸衰竭患者而未進行家庭無創(chuàng)通氣的26例納入對照組，男18例，女8例，年齡50～87歲，平均（70.6±9.5）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭 20例，矽肺伴有呼吸衰竭2例，支氣管擴張癥伴有呼吸衰竭4例。所有患者因呼吸衰竭急性加重而反復入院治療，前1年內(nèi)一般慢步行走200米就覺胸悶氣促，較重患者進行吃飯等輕微日常活動覺得氣促，每年住院次數(shù)2～7次不等，有些患者幾乎長期住院，醫(yī)療費用昂貴，無創(chuàng)通氣組中有13例曾行1～3次氣管插管及有創(chuàng)機械通氣。

2 方法

所有患者入院后給予抗生素、祛痰、平喘及對癥治療，同時應用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision呼吸機或S/T30呼吸機進行輔助呼吸，部分患者為氣管插管有創(chuàng)機械通氣病情好轉拔管后改為無創(chuàng)輔助通氣。家庭無創(chuàng)通氣組出院前改用自購家庭型雙水平無創(chuàng)呼吸機，適應后即出院。家庭用呼吸機使用美國偉康公司BiPAP Pro2或Harmony呼吸機，選擇S或S/T或模式，根據(jù)患者住院時無創(chuàng)呼吸機參數(shù)及病情調(diào)整通氣壓力，吸氣氣道正壓（IPAP）14～20cmH2O，呼氣氣道正壓（EPAP）4～6cmH2O。同時全部使用全臉口鼻面罩與呼吸機連接，部分患者應用偉康公司配套的口鼻面罩，部分患者選用上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司生產(chǎn)的ZS-MZ-A型口鼻面罩。每日帶機時間4～12h。鼓勵患者夜間睡眠時帶機治療，并堅持每日低流量吸氧。對照組出院后均采用家庭低流量氧療。記錄各患者出院前血pH、PaCO2、PaO2水平。兩組患者定期隨訪檢查，平穩(wěn)患者1年后復查血氣分析。

3 結 果

3.1 兩組治療情況 無創(chuàng)通氣組25例治療后活動耐力均有改善，活動后胸悶氣促癥狀有所改善，10例患者可進行適當?shù)幕顒?，緩慢行走距離大于300m。隨訪1年4例，2年8例，3年6例，4年5例，5年2例。每年發(fā)生上呼吸道感染的次數(shù)和急診就診的次數(shù)明顯減少（人均每年0～5次）。家庭無創(chuàng)通氣組治療前后年平均住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。死亡2例，1例于隨訪4年后因呼吸衰竭急性加重未及時就醫(yī)死于家中，另1例于隨訪1年后死于大面積腦梗死，死亡率8%。

對照組26例隨訪1年7例，2年9例，3年4例，4年3例，5年2例，其中1例在隨訪半年后因呼吸衰竭急性加重而死亡。目前僅2例患者可進行適當活動，緩慢行走距離大于300m，其余患者胸悶氣促癥狀較前加重，吃飯、洗臉等簡單的日?；顒泳陀X氣促，每年發(fā)生上呼吸道感染和急診就診的次數(shù)比既往略多（每年2～8次），隨訪開始前后1年的住院次數(shù)、住院天數(shù)和住院費差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。已經(jīng)死亡13例，死亡率50%。

兩組死亡率比較，家庭無創(chuàng)通氣組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組年平均住院次數(shù)、住院時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組年平均住院次數(shù)、住院時間、住院費用比較（±s）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01

組別無創(chuàng)通氣組對照組治療前治療后治療前治療后住院次數(shù)/次4.94±1.6 1.9±0.7**△△4.6±1.7 4.4±1.8住院時間/天98.1±58.9 32.9±14.5**△△105.0±62.3 108.0±64.8住院費用/萬元7.4±4.0 2.4±1.4**△△9.3±5.8 8.8±6.4

3.2 兩組血氣指標比較 25例患者實施家庭無創(chuàng)呼吸機治療1年血氣指標穩(wěn)定，見表2。對照組PaCO2水平較前顯著上升，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PaO2水平較前略下降，但無統(tǒng)計學無意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別無創(chuàng)通氣組對照組治療前治療后治療前治療后pH 7.35±0.02 7.35±0.10 7.37±0.02 7.35±0.02 PaCO2/mmHg 64.77±4.26 64.22±2.90 62.58±4.87 67.29±5.10* PaO2/mmHg 58.77±9.42 61.22±7.00 57.17±3.53 54.52±5.48

患者開始應用無創(chuàng)通氣時有胃腸脹氣，適當解釋培訓后均能耐受。有些患者依從性起伏大，自覺癥狀好轉后自行停用無創(chuàng)呼吸機，其中有3例因為數(shù)天停用呼吸機導致二氧化碳潴留加重而出現(xiàn)肺性腦病入院。

4 討論

近年來國內(nèi)外專家均推薦將無創(chuàng)通氣方法用于慢性呼吸衰竭急性加重期的治療[1-2]。循證醫(yī)學表明，家庭無創(chuàng)通氣對神經(jīng)肌肉疾病、脊柱后側彎、胸廓成形術后的患者有較好的療效。但是對于COPD穩(wěn)定期患者，家庭無創(chuàng)通氣仍然存在頗多爭議。部分專家[3]認為，長期家庭無創(chuàng)通氣對于伴有嚴重高碳酸血癥、反復急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的晚期COPD患者可減少急性加重的次數(shù)，減少住院時間和降低病死率。國內(nèi)朱廣卿[4]認為，COPD穩(wěn)定期合并CO2潴留和低氧血癥長期家庭氧療效果不佳的患者，長期家庭無創(chuàng)通氣能改善血氣指標和生活質量，降低病死率和醫(yī)療費用。但是也有專家[5]持反對意見。對于家庭無創(chuàng)呼吸機在支氣管擴張伴有II型呼吸衰竭的應用方面國內(nèi)外報道均較少。

本組臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，①有2例胸廓畸形（脊柱后側彎）患者，長期家庭無創(chuàng)通氣效果明顯，支持國內(nèi)外的共識；②對于COPD患者，納入家庭無創(chuàng)通氣組者均為極重度患者，有顯著的高碳酸血癥，反復急性加重，單純氧療效果差，實施家庭無創(chuàng)通氣結合氧療后，觀察到患者生活質量明顯改善，同時減少住院時間和醫(yī)療費用，明顯降低病死率；③在長期隨訪中，家庭無創(chuàng)通氣COPD患者的血氣指標未見明顯變化，二氧化碳潴留程度無明顯下降，1年前后pH、PaCO2和PaO2狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與朱廣卿等報道不一致，有待進一步擴大患者樣本數(shù)予以證實。由于大多數(shù)支擴患者痰量多，咳痰不易，應用無創(chuàng)呼吸機治療應極其慎重，否則有導致痰液窒息的可能。

為了加強家庭無創(chuàng)通氣的臨床療效，避免嚴重的不良事件，需要對患者及家屬進行宣教和指導，并告知如何向呼吸機專業(yè)人員求教和及時就醫(yī)等。

［1］Delcastillo D,Barrot E,Lasema E,et al.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in COPD in a general respiratory ward［J］.Med Clin（Barc）,2003,120:647.

［2］馬壯，槐永軍，張志遠，等.無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期伴呼吸衰竭治療中的應用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2005，14：30.

［3］Monds AK.Long-term ventilation in obstructive ventilation disorders［J］.Respir Care Clin N Am,2002,8:533.

［4］朱廣卿.慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者家庭無創(chuàng)通氣10例療效分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：713.

［5］Hill NS.Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD［J］.Am respri Crit Care Med, 2000,161（3Pt）:689.

Observation on Patients with chronic type II Respiratory Failure During Non-invasive Home Mechanical

Ventilation

YU Biyun,WU Hongcheng,TANG Yaodong,et al．Department of Respiratory Disease,Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo(315040),China

Objective:To evaluate the clinical value of non-invasive home mechanical ventilation (NIHMV)for patients with chronic type II respiratory failure in a stable condition.MethodsA total of 51 stable patients with chronic type II respiratory failure were followed up.Twenty-five of these patients

NIHMV,while other 26 patients received oxygen therapy.Exercise capacity,arterial blood gas analysis,the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost were measured and compared.ResultsIn the NIHMV group,the patients'exercise capacity was improved;the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost were significantly decreased (P＜0.01);and the levels of arterial blood gas achieved a stable level 1 year after treatment.In the control group,the exercise capacity and arterial blood gas were worse than that before oxygen therapy,and the admission number of times,hospitalization days,and hospitalization cost did not reduce.The mortality was lower in the NIHMV group as compared to that in the control group (P＜0.01).ConclusionPatients with chronic type II respiratory failure may benefit from NIHMV,which is worth of applying.

chronic type II respiratory failure chronic obstructive lung disease non-invasive home mechanical ventilation

2010-08-19

·經(jīng)驗交流·