吳學(xué)茂 浙江省臨安市於潛人民醫(yī)院 臨安 311311

卡維地洛對(duì)慢性充血性心衰的療效及安全性研究

吳學(xué)茂 浙江省臨安市於潛人民醫(yī)院 臨安 311311

目的：探討卡維地洛治療慢性充血性心衰的臨床療效與安全性。方法：180例慢性充血性心力衰竭患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組90例。研究組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予卡維地洛，從起始劑量逐步增加至目標(biāo)劑量或最大耐受量。對(duì)照組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，按照研究組卡維地洛的使用方法給予安慰劑。兩組均治療24周。治療前后觀(guān)察兩組患者的HR、BP、心功能NYHA分級(jí)、超聲心動(dòng)圖及不良反應(yīng)等。結(jié)果：研究組與對(duì)照組總有效率分別為96.67%、82.22%；研究組治療后HR、SBP降低，運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)提高，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末容積（LVESD）減小，NE、PRA、AngⅡ下降，無(wú)明顯不良反應(yīng)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)心力衰竭患者加用卡維地洛治療，臨床療效確切。

慢性充血性心衰 卡維地洛 β-受體阻滯劑 心室重塑 神經(jīng)內(nèi)分泌

慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的終末階段，以左心室功能和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為特征，伴運(yùn)動(dòng)耐力下降、水鈉潴留等。因此，CHF治療的關(guān)鍵在于有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善心肌收縮功能，增加心輸出量[1]。近年來(lái)，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)[2-4]證實(shí)了β-受體阻滯劑在CHF治療中的重要作用?？ňS地洛（carvedild）是第三代β-受體阻滯劑，同時(shí)具有α1受體阻滯劑的特性。筆者在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用卡維地洛治療CHF，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年6月—2010年8月我院門(mén)、急診及住院治療慢性充血性心力衰竭患者180例，隨機(jī)分為研究組90例，男57例，女33例，年齡28～69歲，平均（55.6±9.5）歲；其中擴(kuò)張型心肌病8例，冠心病心衰29例，高血壓心衰18例，風(fēng)濕性心臟病2例，原發(fā)性高血壓合并冠心病33例；心功能分級(jí)為：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)63例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組90例，男53例，女37例，年齡26～66歲，平均（53.5±9.1）歲；其中擴(kuò)張型心肌病9例，冠心病心衰26例，高血壓心衰19例，風(fēng)濕性心臟病1例，原發(fā)性高血壓合并冠心病35例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)59例，Ⅳ級(jí)7例。兩組年齡、性別、心功能分級(jí)等基礎(chǔ)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。CHF入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：心功能（NYHA分級(jí)）為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，左室舒張末內(nèi)徑＞50mm，BP＞90／60 mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR＞60次／min；并除外急性心肌梗死、急性肺水腫、瓣膜性心臟病、病竇綜合征和Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等β-受體阻滯劑禁忌證者。

2 治療方法

兩組均給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、硝酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行常規(guī)抗心衰治療。研究組在此基礎(chǔ)上加用卡維地洛（商品名：洛德），起始劑量為1次2.5mg，1天2次，口服，若患者可以耐受，心衰控制良好，隔周劑量增加5mg／d，直至達(dá)到目標(biāo)劑量（25mg／d）及目標(biāo)心率（55～70次／min）；若患者無(wú)法耐受，以耐受最大劑量為負(fù)荷量。療程6個(gè)月。對(duì)照組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，依照研究組卡維地洛的使用方法給予安慰劑，療程同研究組。治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)HR＜55次／min、SBP＜90mmHg或房室傳導(dǎo)阻滯等，則減少卡維地洛劑量至可耐受程度。

觀(guān)察方法及指標(biāo)：①兩組患者均于治療前后，檢測(cè)血中去甲腎上腺素（NE）、腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平；②于治療前后觀(guān)察兩組患者的HR、BP，判定心功能NYHA分級(jí)，采用Bittner方案[6]檢測(cè)6min最大步行距離；③于治療前后觀(guān)察彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，觀(guān)察或計(jì)算安靜狀態(tài)下的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末容積（LVESD）；④治療期間觀(guān)察患者心衰惡化次數(shù)和因重要心臟事件住院的次數(shù)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。顯效：心衰癥狀基本消失，或心功能改善2級(jí)以上；有效：心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，或心功能改善1級(jí)。一般處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)，癥狀及體征減輕，但仍有若干心衰癥狀持續(xù)存在。無(wú)效：心衰癥狀無(wú)改善，心衰加重或死亡，心衰改善不足1級(jí)。顯效與有效計(jì)入總有效率。

3.2 臨床療效 研究組總有效率96.7%，對(duì)照組總有效率82.2%，研究組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.3 兩組治療前后HR、SBP及運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)變化治療前兩組HR、SBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后與治療前比較，HR、SBP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后HR、SBP、運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HR、SBP及運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)變化（± s）

表2 兩組治療前后HR、SBP及運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)變化（± s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

組別研究組n/例90對(duì)照組90治療前治療后治療前治療后HR/（次/min）93±8 78±6△* 92±7 85±6* SBP/mmHg 152±10 121±7△* 151±11 130±8* 6min步行距離/m 309±46 423±32△* 308±43 326±44*

3.4 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較 兩組治療后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均較治療前改善（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室收縮末容積（LVESD）改善優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

組別研究組n/例90對(duì)照組LVESD/mm 52.3±3.2 41.6±3.4*△53.1±3.0 50.8±3.3 90治療前治療后治療前治療后LVEF/% 35.6±2.8 45.3±33.4*△36.2±3.0 39.1±3.6* LVEDD/mm 64.6±2.5 50.3±3.0*△63.5±2.9 60.2±3.1

3.5 兩組治療前后NE、PRA、AngⅡ比較 治療后研究組與對(duì)照組血漿中的NE、PRA、AngⅡ均較治療前下降（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3.6 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，兩組均無(wú)死亡病例；研究組有3例因心絞痛再次入院，無(wú)心衰惡化；對(duì)照組有5例因心衰惡化住院。兩組患者均未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 兩組治療前后NE、PRA、AngⅡ比較（±s）

表4 兩組治療前后NE、PRA、AngⅡ比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別研究組n/例90對(duì)照組AngⅡ/（nmol/L）132.06±12.28 108.00±12.02* 135.45±13.11 112.06±11.69* 90治療前治療后治療前治療后NE/（nmol/L）2.06±0.28 1.87±0.06* 2.11±0.29 1.91±0.09* PRA/（ng/ml.h）2.70±1.02 1.82±0.71* 2.81±1.13 1.95±0.82*

4 討 論

慢性充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是神經(jīng)體液因素的激活和心室重塑[7]。 神經(jīng)體液系統(tǒng)過(guò)度激活對(duì)衰竭心臟產(chǎn)生多種有害效應(yīng)；心室重塑是由于初始心肌損傷后多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，通過(guò)一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，其中交感神經(jīng)激活起關(guān)鍵作用。臨床對(duì)β-受體阻制劑治療CHF經(jīng)歷了從對(duì)禁用到對(duì)CHF治療可能有益，直至長(zhǎng)期應(yīng)用可明顯改善CHF患者的臨床癥狀、減少病死率的認(rèn)識(shí)過(guò)程。

卡維地洛是一種無(wú)內(nèi)在擬交感活性的非選擇性第三代β-受體阻滯劑，它不僅能夠非選擇性阻斷β1、β2受體，還具有α1受體阻滯作用及抗增生、抗氧化、抗再灌注損傷的作用?？ňS地洛改善CHF患者心功能的機(jī)制[8-10]可能有：①抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕遞質(zhì)對(duì)心肌的毒性作用；②抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)左心室重塑；③選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張外周血管，降低循環(huán)阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；④阻滯交感神經(jīng)興奮，減慢心率，減少心肌耗氧，節(jié)約心肌能量，以及直接的負(fù)性肌力作用，有利于心功能的改善，延緩心衰進(jìn)展，明顯改善心肌缺血癥狀。吳健等[6]報(bào)道，卡維地洛能改善CHF患者左室功能及運(yùn)動(dòng)耐量。

本研究結(jié)果基本與文獻(xiàn)[11-14]研究一致。結(jié)果表明，在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)心力衰竭患者加用卡維地洛治療，能明顯降低心衰患者血漿中NE、PRA、AngⅡ水平，阻斷神經(jīng)激素對(duì)充血性心力衰竭的不良影響，CHF患者的心功能分級(jí)、LVEF、LVEDD、LVESD均有明顯改善，HR及SBP均有不同程度的下降，且不良反應(yīng)少或輕微，可作為治療CHF的推薦方案之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy and Safety of Carvedilol on the Treatment of Chronic Congestive Heart Failure

WU Xuemao.Lin'an Yuqian People's Hospital,Lin'an（311311）,China

Objectives:To explore the efficacy and safety of treating chronic congestive heart failure(CHF)with carvedilol.MethodsA total of 180 patients with chronic CHF were randomly divided into study group and control group,90 in each.Carvedilol was gradually added to conventional therapy from initial dose to the target or maximum dose tolerated in the study group,while placebo was given in the same pattern as carvedilol in the control group.The course was 24 weeks.The heart rate,blood pressure,echocardiography were measured and heart function was classified with the New York Heart Association (NYHA)classification before and after treatment,as well as adverse effects were recorded.ResultsTotal efficacy of the study and control groups were 96.67%and 82.22%,respectively.After the treatment,the patients'heart rate and systolic blood pressure were decreased,exercise tolerance index was increased,left ventricular ejection fraction was improved,left ventricular diastolic dimension and left ventricular systolic dimension were decreased,and the expression of noradrenalin, plasma renin activity and angiotensinⅡwere decreased in the study group,as compared with the control group with a significant difference（P＜0.05）,and no obvious adverse reactions occurred.ConclusionCarvedilol based on conventional therapy may be effective to patients with chronic CHF of NYHA gradesⅡ orⅢ,with fewer adverse reactions.

chronic congestive heart failure carvedilol β-blocker ventricular remodeling neuroendocrine

2010-08-30

2010-09-22

·實(shí)驗(yàn)研究·