楊 艷， 胡慧軍，張 禹，肖 宏，曹劍秋，劉 微

北京海軍總醫(yī)院高壓氧科，北京 100048

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過2～60 d的“假愈期”，再次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀[1]。表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，定向障礙，少語或緘默不語，二便失控，生活不能自理。具有起病急、恢復(fù)慢、病程長、并發(fā)癥多等特點[2]，致殘率高，嚴(yán)重危害患者的健康，影響患者的生活質(zhì)量。本文通過分析一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的影響因素，加強(qiáng)相關(guān)因素的護(hù)理，以改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2004～2009年收治的DEACMP患者51例，其中，男 30 例，女 21 例；年齡 22～83 歲，平均（43.5±11.3）歲；＞60歲16例，≤60歲35例；吸煙者21例，不吸煙者30例；有基礎(chǔ)病者18例，無基礎(chǔ)病者33例；病程中出現(xiàn)并發(fā)癥者26例，未出現(xiàn)并發(fā)癥者25例；最重時ADL評分20分以下者23例，21～40分者 12例，41～60者 11例，60分以上者 5例；病情最佳時ADL評分40以下者14例，41～80分者9例，80分以上者28例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的CO中毒史；發(fā)病初有昏迷史；經(jīng)救治意識恢復(fù)正常后，又出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀；②有明確假愈期；③病程在1年以上的DEACMP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)后隨訪因各種原因失訪者；②病程＜1年者；③病程中出現(xiàn)其他腦血管病引起軀體神經(jīng)功能障礙者。

1.3 治療方法

①高壓氧治療采用空氣加壓艙，治療壓力為0.2 MPa（2ATA），吸氧時間為 60 min，中間休息 5 min，每日 1 次，10次為1個療程。根據(jù)病情輕重、療程不同，本組患者最短2個療程，最長10個療程。②藥物以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及清除自由基治療為主，給予對癥降顱壓和營養(yǎng)支持療法。③輔以肢體功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

年齡、性別、吸煙、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥、最重時ADL評分與預(yù)后（病情最佳時ADL評分）的關(guān)系。其中并發(fā)癥主要是DEACMP患者病程中出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等幾方面的并發(fā)癥；ADL評分是根據(jù) Barthel指數(shù)（BI）評分[3]，最重時 ADL評分是指患者在DEACMP階段，病情相對最重時測定的[4]，評定是患者在住院期間由高壓氧科醫(yī)師評定完成的；最佳時ADL評分是指患者在住院或出院期間，DEACMP患者病情恢復(fù)至最佳時的ADL評分，是針對一年以上的DEACMP患者進(jìn)行出院后隨訪，由患者本人或直系家屬在醫(yī)生指導(dǎo)下（通過電話指導(dǎo)）填寫調(diào)查表時進(jìn)行評定的，調(diào)查表中附有ADL評分的使用方法及注意事項。

1.5 預(yù)后評價及隨訪

評定點為DEACMP發(fā)病后一年以上者，評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)隨訪的最佳時ADL評分綜合評估制訂。無效：最佳時ADL評分40分以下，隨訪病情無明顯變化，生活完全不能自理；好轉(zhuǎn)：最佳時ADL評分41～80分，隨訪病情好轉(zhuǎn)，生活協(xié)助自理；基本治愈：最佳時ADL評分80分以上，生活自理，恢復(fù)勞動能力。

隨訪：隨訪病程一年以上DEACMP患者的恢復(fù)情況，隨訪方式主要是郵寄隨訪，隨訪表為自制，內(nèi)容主要是ADL量表中包括的飲食、行走、二便、穿衣、洗漱等日常活動。隨訪表由高壓氧科高年資醫(yī)師進(jìn)行校對及評定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，以相對危險度＞1.5、P＜0.05為判別危險因素的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

年齡＞60歲者16例，治愈5例，好轉(zhuǎn)2例，無效9例；年齡≤60歲者35例，治愈27例，好轉(zhuǎn)3例，無效5例。

治愈的患者中達(dá)到最佳ADL評分時間2個月的12例，3個月的10例，4～6個月的10例；好轉(zhuǎn)的患者中達(dá)到最佳ADL評分時間3個月的2例，6個月2例，8個月1例；無效的患者中病程1～6年，平均2.5年。

本組患者存在并發(fā)癥者18例，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12例，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥4例，皮膚出現(xiàn)異常的2例。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果

見表1，由表1可知，年齡＞60歲、有并發(fā)癥、最重時ADL評分差是DEACMP患者的獨立危險因素；性別、吸煙、基礎(chǔ)病與DEACMP患者的預(yù)后無顯著相關(guān)性。

3 討論

關(guān)于DEACMP的發(fā)病機(jī)制，目前主要有血管因素學(xué)說、自由基學(xué)說、免疫學(xué)說，治療原則主要是遵循可能的發(fā)病機(jī)制采取綜合措施。雖然DEACMP的發(fā)病機(jī)制不十分明了，但是臨床對其發(fā)病過程比較清楚，針對其發(fā)病過程進(jìn)行有效的治療和全面護(hù)理就顯得尤為重要。

有研究報道[4-5]，DEACMP的發(fā)生與患者年齡、并發(fā)癥等因素有關(guān)。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲的DEACMP患者較年齡≤60歲的患者預(yù)后差。這可能與年齡越大，患者的基礎(chǔ)體質(zhì)越差，各器官功能相對減退，代償能力差，導(dǎo)致病情重，恢復(fù)慢，更易發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。其次病程中出現(xiàn)并發(fā)癥、最重時ADL評分越低者預(yù)后越差。患者ADL評分越低，說明其病情越重，各項功能喪失越嚴(yán)重，發(fā)生各種并發(fā)癥的可能越大，從而加重病情，延長病程，影響患者預(yù)后。針對加重DEACMP患者預(yù)后的影響因素，在患者住院治療中加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，以改善患者的預(yù)后。DEACMP患者的病程一般都較長，本研究中病程最長的已達(dá)6年，由于各種原因患者不可能一直住院治療，出院后的護(hù)理直接影響到患者病情的恢復(fù)，從而影響患者預(yù)后，所以家庭護(hù)理也顯得尤為重要。

表1 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.1 住院期間的護(hù)理

3.1.1 飲食護(hù)理 年齡較大，病情較重的患者，食欲減低，進(jìn)食困難，容易造成營養(yǎng)不良，影響康復(fù)，所以應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱能、易消化的飲食。對于不能正常經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前，將床頭抬高30°～45°，經(jīng)胃管回抽胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)殘留量大于80 ml，暫不進(jìn)食，繼續(xù)推遲鼻飼時間。鼻飼量一次 200～250ml，每日 2000～2500 ml，營養(yǎng)液不宜過熱或過涼，鼻飼速度不可過快，以免造成腹瀉、燙傷、嗆咳、吸入性肺炎等。鼻飼后，保持頭高體位30～60 min，并順時針方向繞臍周輕輕按摩5～10 min，以促進(jìn)食物的排空和吸收。

3.1.2 皮膚護(hù)理 對于年齡大，長期臥床的患者，局部皮膚長期受壓，容易造成缺血、缺氧，而使局部組織潰爛、壞死，發(fā)生壓瘡。所以要保持床鋪的整潔、舒適，按時更換體位，保持全身皮膚清潔，便后清洗臀部皮膚，并涂以賽膚潤加以保護(hù)。對于體質(zhì)較差和較瘦弱的患者，可使用氣墊床，在容易發(fā)生壓瘡的骨突處墊以小棉墊，并給予50%酒精按摩。

3.1.3 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，加強(qiáng)翻身、叩背，避免痰液淤積，促進(jìn)痰液的引流，有條件的情況下，可使用振動排痰儀治療雙肺。對于氣管切開患者，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，使用過的吸痰管及時丟棄。要做好氣道濕化，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管切開處使用呼吸過濾器，或覆蓋以生理鹽水紗布。室內(nèi)溫濕度適宜，每日通風(fēng)換氣，紫外線燈消毒空氣。鼻飼前后30 min內(nèi)，避免吸痰刺激患者，以免發(fā)生嗆咳或誤吸。

3.1.4 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 對于留置尿管的患者，給予呋喃西林溶液或生理鹽水500 ml沖洗膀胱，做好每日消毒會陰及尿道口的護(hù)理，防止尿路感染。對于不能自行排尿，長期留置尿管的患者，要準(zhǔn)確記錄尿管放置時間，定期更換。更換集尿袋時要嚴(yán)格無菌操作，細(xì)菌易通過接口處進(jìn)入導(dǎo)尿管，引起逆行感染[6]。詳細(xì)記錄尿液的量、顏色及性狀，如有異常，及時告知醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.2 家庭護(hù)理

3.2.1 家庭環(huán)境 患者的房間盡量朝南，陽光充足，每日通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，冬天可使用加濕器。如病情需要，為患者準(zhǔn)備吸痰器、吸氧裝置等。

3.2.2 自理缺陷的護(hù)理 根據(jù)患者的自理缺陷的程度，對于意識障礙、拒食或進(jìn)食量少的患者，應(yīng)在出院前指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)鼻飼飲食的方法及注意事項，出院后給予患者營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物，以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易于消化的食物為宜，并保證患者每日進(jìn)水量。對于二便不能自理的患者，家屬應(yīng)協(xié)助患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，及時更換污染的衣褲，清潔皮膚，保證患者的舒適。

3.2.3 安全護(hù)理 行走訓(xùn)練時防跌倒，造成骨折，地面應(yīng)干燥、平坦，患者宜穿防滑、輕便軟底鞋。家里物品放置合理，盡量不擺放危險物品，勿讓患者接觸煤氣、熱水、電源等[7]，防止對患者造成傷害。意識障礙的患者要專人看管，不可離開患者，讓其自行活動，以防不測或走失。

3.2.4 心理護(hù)理 DEACMP患者大腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘引起彌漫性腦病變，出現(xiàn)記憶思維障礙。護(hù)理時家屬要耐心細(xì)心，不能歧視患者，尊重患者的人格與自尊，用親切的話語給患者以關(guān)心和愛護(hù)，保持親人之間的情感交流。進(jìn)行生活照顧時，給予充足時間，不催促患者，對于患者的自理行為給予鼓勵和肯定。

3.2.5 康復(fù)鍛煉 對于長期臥床的患者，注意各關(guān)節(jié)保持功能位，定時做被動肢體功能鍛煉，有效防止并發(fā)癥。能下地者先在床旁進(jìn)行站立訓(xùn)練，慢慢轉(zhuǎn)至行走訓(xùn)練，宜適度、循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活動作訓(xùn)練，如教患者學(xué)習(xí)穿脫衣、解系紐扣、自行如廁等。語言及記憶力的訓(xùn)練，可運用幼兒啟蒙的方法，教會患者認(rèn)人、認(rèn)字、辨物，并不斷強(qiáng)化所教內(nèi)容，形成新的條件反射[8]。同時指導(dǎo)家屬制定適宜患者出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃[9]，對患者的進(jìn)一步康復(fù)起著重要作用。

總之，DEACMP患者預(yù)后的影響因素與護(hù)理有著密切的關(guān)系，通過對其加強(qiáng)全面護(hù)理，改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：936.

[2]顧仁驂,盧紅,孫素珍,等.急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,1989,24(9)：257.

[3]南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：43-44.

[4]曾員英,胡慧軍,萬毅,等.急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病預(yù)后影響因素分析[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2008,15(3)：152-155.

[5]賈和平,鄭榮珍,崔現(xiàn),等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病的相關(guān)因素及P300的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2002,15(5)：277-279.

[6]戴慧珊,施雁,毛雅芬.6 Sigma法在降低留置導(dǎo)尿感染風(fēng)險中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(17)：1-3.

[7]謝玉娥,周莉,陳招娣.不同時期老年癡呆癥患者的健康教育[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(7)：64-66.

[8]吳福蓮.健康教育在高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)腦病中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2005,19(24)：2194-2195.

[9]李琦,李妮.重型顱腦損傷患者精神障礙分析及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(1)：27.