楊 艷, 胡慧軍,張 禹,肖 宏,曹劍秋,劉 微
北京海軍總醫(yī)院高壓氧科,北京 100048
急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。╠elayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP)是指急性一氧化碳中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后,經(jīng)過(guò)2~60 d的“假愈期”,再次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀[1]。表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,定向障礙,少語(yǔ)或緘默不語(yǔ),二便失控,生活不能自理。具有起病急、恢復(fù)慢、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2],致殘率高,嚴(yán)重危害患者的健康,影響患者的生活質(zhì)量。本文通過(guò)分析一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的影響因素,加強(qiáng)相關(guān)因素的護(hù)理,以改善其預(yù)后。
選擇我科2004~2009年收治的DEACMP患者51例,其中,男 30 例,女 21 例;年齡 22~83 歲,平均(43.5±11.3)歲;>60歲16例,≤60歲35例;吸煙者21例,不吸煙者30例;有基礎(chǔ)病者18例,無(wú)基礎(chǔ)病者33例;病程中出現(xiàn)并發(fā)癥者26例,未出現(xiàn)并發(fā)癥者25例;最重時(shí)ADL評(píng)分20分以下者23例,21~40分者 12例,41~60者 11例,60分以上者 5例;病情最佳時(shí)ADL評(píng)分40以下者14例,41~80分者9例,80分以上者28例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的CO中毒史;發(fā)病初有昏迷史;經(jīng)救治意識(shí)恢復(fù)正常后,又出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀;②有明確假愈期;③病程在1年以上的DEACMP患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)后隨訪因各種原因失訪者;②病程<1年者;③病程中出現(xiàn)其他腦血管病引起軀體神經(jīng)功能障礙者。
①高壓氧治療采用空氣加壓艙,治療壓力為0.2 MPa(2ATA),吸氧時(shí)間為 60 min,中間休息 5 min,每日 1 次,10次為1個(gè)療程。根據(jù)病情輕重、療程不同,本組患者最短2個(gè)療程,最長(zhǎng)10個(gè)療程。②藥物以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及清除自由基治療為主,給予對(duì)癥降顱壓和營(yíng)養(yǎng)支持療法。③輔以肢體功能鍛煉,預(yù)防并發(fā)癥,進(jìn)行康復(fù)治療。
年齡、性別、吸煙、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥、最重時(shí)ADL評(píng)分與預(yù)后(病情最佳時(shí)ADL評(píng)分)的關(guān)系。其中并發(fā)癥主要是DEACMP患者病程中出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等幾方面的并發(fā)癥;ADL評(píng)分是根據(jù) Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分[3],最重時(shí) ADL評(píng)分是指患者在DEACMP階段,病情相對(duì)最重時(shí)測(cè)定的[4],評(píng)定是患者在住院期間由高壓氧科醫(yī)師評(píng)定完成的;最佳時(shí)ADL評(píng)分是指患者在住院或出院期間,DEACMP患者病情恢復(fù)至最佳時(shí)的ADL評(píng)分,是針對(duì)一年以上的DEACMP患者進(jìn)行出院后隨訪,由患者本人或直系家屬在醫(yī)生指導(dǎo)下(通過(guò)電話(huà)指導(dǎo))填寫(xiě)調(diào)查表時(shí)進(jìn)行評(píng)定的,調(diào)查表中附有ADL評(píng)分的使用方法及注意事項(xiàng)。
評(píng)定點(diǎn)為DEACMP發(fā)病后一年以上者,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)隨訪的最佳時(shí)ADL評(píng)分綜合評(píng)估制訂。無(wú)效:最佳時(shí)ADL評(píng)分40分以下,隨訪病情無(wú)明顯變化,生活完全不能自理;好轉(zhuǎn):最佳時(shí)ADL評(píng)分41~80分,隨訪病情好轉(zhuǎn),生活協(xié)助自理;基本治愈:最佳時(shí)ADL評(píng)分80分以上,生活自理,恢復(fù)勞動(dòng)能力。
隨訪:隨訪病程一年以上DEACMP患者的恢復(fù)情況,隨訪方式主要是郵寄隨訪,隨訪表為自制,內(nèi)容主要是ADL量表中包括的飲食、行走、二便、穿衣、洗漱等日?;顒?dòng)。隨訪表由高壓氧科高年資醫(yī)師進(jìn)行校對(duì)及評(píng)定。
全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以相對(duì)危險(xiǎn)度>1.5、P<0.05為判別危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。
年齡>60歲者16例,治愈5例,好轉(zhuǎn)2例,無(wú)效9例;年齡≤60歲者35例,治愈27例,好轉(zhuǎn)3例,無(wú)效5例。
治愈的患者中達(dá)到最佳ADL評(píng)分時(shí)間2個(gè)月的12例,3個(gè)月的10例,4~6個(gè)月的10例;好轉(zhuǎn)的患者中達(dá)到最佳ADL評(píng)分時(shí)間3個(gè)月的2例,6個(gè)月2例,8個(gè)月1例;無(wú)效的患者中病程1~6年,平均2.5年。
本組患者存在并發(fā)癥者18例,其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥12例,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥4例,皮膚出現(xiàn)異常的2例。
見(jiàn)表1,由表1可知,年齡>60歲、有并發(fā)癥、最重時(shí)ADL評(píng)分差是DEACMP患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;性別、吸煙、基礎(chǔ)病與DEACMP患者的預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。
關(guān)于DEACMP的發(fā)病機(jī)制,目前主要有血管因素學(xué)說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō),治療原則主要是遵循可能的發(fā)病機(jī)制采取綜合措施。雖然DEACMP的發(fā)病機(jī)制不十分明了,但是臨床對(duì)其發(fā)病過(guò)程比較清楚,針對(duì)其發(fā)病過(guò)程進(jìn)行有效的治療和全面護(hù)理就顯得尤為重要。
有研究報(bào)道[4-5],DEACMP的發(fā)生與患者年齡、并發(fā)癥等因素有關(guān)。本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),年齡>60歲的DEACMP患者較年齡≤60歲的患者預(yù)后差。這可能與年齡越大,患者的基礎(chǔ)體質(zhì)越差,各器官功能相對(duì)減退,代償能力差,導(dǎo)致病情重,恢復(fù)慢,更易發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。其次病程中出現(xiàn)并發(fā)癥、最重時(shí)ADL評(píng)分越低者預(yù)后越差?;颊逜DL評(píng)分越低,說(shuō)明其病情越重,各項(xiàng)功能喪失越嚴(yán)重,發(fā)生各種并發(fā)癥的可能越大,從而加重病情,延長(zhǎng)病程,影響患者預(yù)后。針對(duì)加重DEACMP患者預(yù)后的影響因素,在患者住院治療中加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防或減輕并發(fā)癥,以改善患者的預(yù)后。DEACMP患者的病程一般都較長(zhǎng),本研究中病程最長(zhǎng)的已達(dá)6年,由于各種原因患者不可能一直住院治療,出院后的護(hù)理直接影響到患者病情的恢復(fù),從而影響患者預(yù)后,所以家庭護(hù)理也顯得尤為重要。
表1 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果
3.1.1 飲食護(hù)理 年齡較大,病情較重的患者,食欲減低,進(jìn)食困難,容易造成營(yíng)養(yǎng)不良,影響康復(fù),所以應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱能、易消化的飲食。對(duì)于不能正常經(jīng)口進(jìn)食者,應(yīng)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前,將床頭抬高30°~45°,經(jīng)胃管回抽胃內(nèi)容物,如胃內(nèi)殘留量大于80 ml,暫不進(jìn)食,繼續(xù)推遲鼻飼時(shí)間。鼻飼量一次 200~250ml,每日 2000~2500 ml,營(yíng)養(yǎng)液不宜過(guò)熱或過(guò)涼,鼻飼速度不可過(guò)快,以免造成腹瀉、燙傷、嗆咳、吸入性肺炎等。鼻飼后,保持頭高體位30~60 min,并順時(shí)針?lè)较蚶@臍周輕輕按摩5~10 min,以促進(jìn)食物的排空和吸收。
3.1.2 皮膚護(hù)理 對(duì)于年齡大,長(zhǎng)期臥床的患者,局部皮膚長(zhǎng)期受壓,容易造成缺血、缺氧,而使局部組織潰爛、壞死,發(fā)生壓瘡。所以要保持床鋪的整潔、舒適,按時(shí)更換體位,保持全身皮膚清潔,便后清洗臀部皮膚,并涂以賽膚潤(rùn)加以保護(hù)。對(duì)于體質(zhì)較差和較瘦弱的患者,可使用氣墊床,在容易發(fā)生壓瘡的骨突處墊以小棉墊,并給予50%酒精按摩。
3.1.3 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物,加強(qiáng)翻身、叩背,避免痰液淤積,促進(jìn)痰液的引流,有條件的情況下,可使用振動(dòng)排痰儀治療雙肺。對(duì)于氣管切開(kāi)患者,吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,使用過(guò)的吸痰管及時(shí)丟棄。要做好氣道濕化,遵醫(yī)囑給予霧化吸入,氣管切開(kāi)處使用呼吸過(guò)濾器,或覆蓋以生理鹽水紗布。室內(nèi)溫濕度適宜,每日通風(fēng)換氣,紫外線燈消毒空氣。鼻飼前后30 min內(nèi),避免吸痰刺激患者,以免發(fā)生嗆咳或誤吸。
3.1.4 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 對(duì)于留置尿管的患者,給予呋喃西林溶液或生理鹽水500 ml沖洗膀胱,做好每日消毒會(huì)陰及尿道口的護(hù)理,防止尿路感染。對(duì)于不能自行排尿,長(zhǎng)期留置尿管的患者,要準(zhǔn)確記錄尿管放置時(shí)間,定期更換。更換集尿袋時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作,細(xì)菌易通過(guò)接口處進(jìn)入導(dǎo)尿管,引起逆行感染[6]。詳細(xì)記錄尿液的量、顏色及性狀,如有異常,及時(shí)告知醫(yī)生,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
3.2.1 家庭環(huán)境 患者的房間盡量朝南,陽(yáng)光充足,每日通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣新鮮,溫濕度適宜,冬天可使用加濕器。如病情需要,為患者準(zhǔn)備吸痰器、吸氧裝置等。
3.2.2 自理缺陷的護(hù)理 根據(jù)患者的自理缺陷的程度,對(duì)于意識(shí)障礙、拒食或進(jìn)食量少的患者,應(yīng)在出院前指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)鼻飼飲食的方法及注意事項(xiàng),出院后給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物,以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易于消化的食物為宜,并保證患者每日進(jìn)水量。對(duì)于二便不能自理的患者,家屬應(yīng)協(xié)助患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣,及時(shí)更換污染的衣褲,清潔皮膚,保證患者的舒適。
3.2.3 安全護(hù)理 行走訓(xùn)練時(shí)防跌倒,造成骨折,地面應(yīng)干燥、平坦,患者宜穿防滑、輕便軟底鞋。家里物品放置合理,盡量不擺放危險(xiǎn)物品,勿讓患者接觸煤氣、熱水、電源等[7],防止對(duì)患者造成傷害。意識(shí)障礙的患者要專(zhuān)人看管,不可離開(kāi)患者,讓其自行活動(dòng),以防不測(cè)或走失。
3.2.4 心理護(hù)理 DEACMP患者大腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘引起彌漫性腦病變,出現(xiàn)記憶思維障礙。護(hù)理時(shí)家屬要耐心細(xì)心,不能歧視患者,尊重患者的人格與自尊,用親切的話(huà)語(yǔ)給患者以關(guān)心和愛(ài)護(hù),保持親人之間的情感交流。進(jìn)行生活照顧時(shí),給予充足時(shí)間,不催促患者,對(duì)于患者的自理行為給予鼓勵(lì)和肯定。
3.2.5 康復(fù)鍛煉 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者,注意各關(guān)節(jié)保持功能位,定時(shí)做被動(dòng)肢體功能鍛煉,有效防止并發(fā)癥。能下地者先在床旁進(jìn)行站立訓(xùn)練,慢慢轉(zhuǎn)至行走訓(xùn)練,宜適度、循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活動(dòng)作訓(xùn)練,如教患者學(xué)習(xí)穿脫衣、解系紐扣、自行如廁等。語(yǔ)言及記憶力的訓(xùn)練,可運(yùn)用幼兒?jiǎn)⒚傻姆椒?,教?huì)患者認(rèn)人、認(rèn)字、辨物,并不斷強(qiáng)化所教內(nèi)容,形成新的條件反射[8]。同時(shí)指導(dǎo)家屬制定適宜患者出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[9],對(duì)患者的進(jìn)一步康復(fù)起著重要作用。
總之,DEACMP患者預(yù)后的影響因素與護(hù)理有著密切的關(guān)系,通過(guò)對(duì)其加強(qiáng)全面護(hù)理,改善了患者的預(yù)后,提高了患者的生活質(zhì)量。
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