張 煒 ，王保國 ，于 斌 ，王云珍

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院北京三博腦科醫(yī)院麻醉科，北京 100093

氯諾昔康和氟比洛芬均屬非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），通過抑制前列腺素（prostaglandin，PG）的合成發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛作用，目前在神經(jīng)外科麻醉中多用于超前鎮(zhèn)痛[1]。NSAIDs類藥物同時(shí)具有解熱降溫作用，但其對(duì)患者術(shù)中體溫的影響卻鮮有報(bào)道。低體溫對(duì)神經(jīng)外科的腦保護(hù)作用尚存爭議[2]，但卻可導(dǎo)致諸如寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的預(yù)后[3]。氟比洛芬對(duì)圍術(shù)期體溫的影響在臨床上已有報(bào)道，而兩種藥物應(yīng)用于神經(jīng)外科等大手術(shù)中的相關(guān)研究卻未見報(bào)道。本研究對(duì)比觀察氯諾昔康與氟比洛芬對(duì)神經(jīng)外科術(shù)中體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

60例擇期行開顱腦腫瘤切除術(shù)的患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。研究共納入腦膜瘤28例，膠質(zhì)瘤16例，顱咽管瘤10例，垂體瘤3例，動(dòng)靜脈畸形2例，血管膜瘤1例。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不超過8 h，術(shù)前腋溫正常，無代謝疾病或自主神經(jīng)功能紊亂，無食管病變，無非甾體抗炎藥禁忌證。

1.2 麻醉方法

中央空調(diào)嚴(yán)格控制手術(shù)室溫度在24～25℃，濕度在40%～50%?；颊邚娜胧中g(shù)室到術(shù)畢出室，除手術(shù)區(qū)域外，體表均覆蓋兩層手術(shù)單。術(shù)中輸入常溫晶體液和膠體液，庫存血經(jīng)加溫后輸入。

患者隨機(jī)、雙盲、平均分為三組（每組20例）：生理鹽水組（NS 組）、氯諾昔康組[L 組；16 mg（可塞風(fēng)；粉劑：8 mg/支；奈科明有限公司）]和氟比洛芬組[F組；100 mg(氟比洛芬酯脂微球注射液；5 ml∶50 mg/支；北京泰德制藥）]。 麻醉誘導(dǎo)前由專門的麻醉護(hù)士按照計(jì)算機(jī)生成的區(qū)組隨機(jī)表配制并給予相應(yīng)藥物。15 min后以舒芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，導(dǎo)管借助牙墊固定。經(jīng)牙墊內(nèi)孔向食管內(nèi)置入通用型溫度探頭（9Fr；Tyco Health Group），下達(dá)食管中下1/3處，即甲狀軟骨下15～20 cm，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（Detax-Ohmeda）。氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接處放置人工鼻。以異氟醚、維庫溴銨和舒芬太尼維持麻醉。術(shù)畢時(shí)靜注鹽酸托烷司瓊5 mg。自主呼吸開始恢復(fù)時(shí)，以新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松作用。當(dāng)患者的潮氣量＞6 ml/kg并出現(xiàn)咳嗽反射或蘇醒時(shí)，吸痰并拔除氣管插管。NS組和F組中各有1例患者退出研究，共58例患者納入統(tǒng)計(jì)。三組患者的性別、年齡、身高、體重及術(shù)前體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，記錄氣管插管、切皮、鋸骨、取瘤、止血、縫皮及術(shù)畢時(shí)的食管溫度（℃）以及術(shù)后恢復(fù)期寒戰(zhàn)的情況。計(jì)算術(shù)中液體出入量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），三組均數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

食管測溫操作均順利，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?；颊邍g(shù)期生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

三組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中輸液量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。三組患者輸入的庫血量為非正態(tài)分布資料，經(jīng)秩和檢驗(yàn)后P=0.120，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后恢復(fù)期觀察到寒戰(zhàn)共16例，其中NS組7例（36.8%），L組5例（25.0%），F(xiàn)組4例（21.1%），三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.288，P=0.525）（表2）。

切皮至術(shù)畢，三組患者的食管體溫均值在35.43～35.88℃范圍內(nèi)。組間比較，各觀察點(diǎn)測得的食管溫度間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，從手術(shù)切皮始到術(shù)畢，三組在各時(shí)間點(diǎn)的體溫均明顯低于氣管插管即刻，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但各點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

氯諾昔康和氟比洛芬均為NSAIDs，通過作用于環(huán)氧化酶（cyclooxygenase,COX）抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG，術(shù)前應(yīng)用能夠發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用[4]。近年來，神經(jīng)外科麻醉中經(jīng)常使用這兩種藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，以期減少麻醉藥用量，改善術(shù)后，恢復(fù)質(zhì)量[5]。然而，NSAIDs同時(shí)具有降低體溫的作用，故術(shù)前使用可能會(huì)對(duì)術(shù)中體溫及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)）有所顧慮。已有研究表明，術(shù)前使用氟比洛芬酯能緩解小兒扁桃體摘除術(shù)后的發(fā)熱癥狀[6]，而對(duì)于時(shí)間較長的神經(jīng)外科手術(shù)，尚未見相關(guān)研究。

神經(jīng)外科麻醉與術(shù)中亞低溫（33～35℃）可降低腦氧代謝，但其腦保護(hù)作用的臨床意義尚存爭議。然而，大量研究表明，圍術(shù)期體溫降低可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，與腦腫瘤切除術(shù)相關(guān)的如術(shù)后寒戰(zhàn)、肝腎血流量減少致恢復(fù)時(shí)間延長、心血管并發(fā)癥、免疫抑制及深靜脈血栓發(fā)生率高等。其中，臨床上以術(shù)后寒戰(zhàn)最為多見，發(fā)生率可達(dá)40%[7]。

中心體溫（core temperature）是神經(jīng)外科麻醉中常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，目前臨床上常用的監(jiān)測部位有鼻咽部、食管下段、直腸和鼓膜等[8-9]。本研究選擇監(jiān)測食管溫度，因其與血溫和腦溫接近，同時(shí)也較易操作[10]。另外，三組患者一般情況、術(shù)中靜脈輸液量和輸血量無差異，排除了以上因素對(duì)結(jié)果的干擾，減小了誤差[7,11]。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：△腋窩溫度

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 術(shù)前溫度△（℃）NS組L組F組χ2或 F 值P值19 20 19 13/6 9/11 8/11 3.187 0.203 33.21±12.85 38.20±8.92 39.53±10.45 1.803 0.174 165.42±9.14 166.60±9.07 163.74±6.37 0.583 0.562 67.37±10.12 62.65±11.17 68.37±9.96 1.679 0.196 36.83±0.22 36.85±0.21 36.93±0.13 1.348 0.268

表2 三組圍術(shù)期與體溫有關(guān)的資料（±s）

表2 三組圍術(shù)期與體溫有關(guān)的資料（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 麻醉時(shí)間（min） 輸液量（ml） 寒戰(zhàn)n/n（%）NS組L組F組χ2或 F 值P值19 20 19 252.37±47.55 259.60±91.72 268.26±67.00 0.235 0.791 307.79±46.02 313.40±112.41 325.05±81.18 0.205 0.816 4 632.63±976.56 4 658.75±1 148.49 4 918.42±1 396.73 0.339 0.714 7/19(36.8)5/20(25.0)4/19(21.1)1.288 0.525

表3 各時(shí)間點(diǎn)的食道溫度（±s，℃）

表3 各時(shí)間點(diǎn)的食道溫度（±s，℃）

注：與組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.01

組別 氣管插管即刻 切皮 鋸骨NS組L組F組F值P值36.00±0.62*35.87±0.36*36.08±0.40*0.989 0.379 35.60±0.56 35.46±0.46 35.63±0.47 0.618 0.543 35.59±0.62 35.45±0.49 35.57±0.53 0.372 0.691取瘤35.66±0.79 35.61±0.63 35.61±0.52 0.046 0.955止血35.67±0.87 35.61±0.70 35.56±0.52 0.115 0.892縫皮35.43±0.94 35.54±0.82 35.61±0.52 0.223 0.801術(shù)畢35.48+0.96 35.55±0.84 35.88±0.47 0.882 0.423

研究中觀察到，術(shù)前使用氯諾昔康和氟比洛芬時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)記錄的食管溫度與NS組差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示神經(jīng)外科術(shù)前預(yù)先給予這兩種藥物時(shí)，患者的體溫變化受藥物的影響較小。考慮原因可能是，氯諾昔康等NSAIDs類藥物只能使發(fā)熱者的體溫下降，而對(duì)術(shù)前體溫正常者的作用有限。然而，以上結(jié)果與既往針對(duì)氟比洛芬的研究不一致，考慮可能為觀察對(duì)象和手術(shù)種類的差異所導(dǎo)致。

在本研究中，與氣管插管即刻相比，三組于術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的體溫均有所降低（P＜0.01），即麻醉初期體溫下降明顯，分析原因可能是全麻藥物抑制了體溫調(diào)節(jié)中樞，全麻時(shí)機(jī)體喪失了行為調(diào)節(jié)體溫的能力以及體熱再分布等[12]。另外，靜脈輸液、術(shù)中缺乏專門保溫措施等也是誘發(fā)因素。

低溫是術(shù)后寒戰(zhàn)的主要原因，寒戰(zhàn)通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱，為機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐、眼球震顫、深肌腱反射亢進(jìn)等。神經(jīng)外科術(shù)后寒戰(zhàn)可致顱內(nèi)壓升高，腦耗氧量增加，增加腦組織缺血缺氧的危險(xiǎn)。同時(shí)低氧、高碳酸血癥、心肌缺血等風(fēng)險(xiǎn)也增加。另外，術(shù)后復(fù)溫期血管擴(kuò)張，還可導(dǎo)致低血容量、低血壓及心律失常等[7]。因此，神經(jīng)外科術(shù)中低體溫應(yīng)引起高度重視。與本研究中的體溫記錄相一致的是，三組患者術(shù)后的寒戰(zhàn)發(fā)生率也無明顯差異（P＞0.05），提示預(yù)先給予氯諾昔康等NSAIDs類藥物，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率不會(huì)隨之增高。

總之，神經(jīng)外科開顱腦腫瘤切除術(shù)前使用氯諾昔康和氟比洛芬對(duì)術(shù)中體溫?zé)o影響，不會(huì)增加術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，可安全用于神經(jīng)外科手術(shù)。

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