佘君慧，林達(dá)偉

上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200070

隨著老年化及各種危險因素的增多，腦梗死成為目前人類發(fā)病率、患病率、死亡率和致殘率都很高的疾病之一，人們對它的重視及現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，腦梗死的急救成功率大大提高。磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是現(xiàn)今唯一可以用來觀察活體細(xì)胞代謝的無創(chuàng)傷性檢測手段，它能對檢測腦部疾病的病理生理變化即神經(jīng)生物化學(xué)的改變進(jìn)行研究。希望利用MRS早期診斷腦梗死并可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。本實驗利用MRS分析技術(shù)[1]，對急性腦梗死前后N-乙酰天門冬氨酸的值進(jìn)行測定比較從而對其結(jié)果進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年10月我科收住院的90例首發(fā)急性腦梗死患者，發(fā)病時間在6 h～7 d之間，其中，男56例，女34例；年齡45～85歲，男性平均60.56歲，女性71.91歲。均為右利手。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

90例患者均根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著）制訂的腦梗死的診斷依據(jù)，初次發(fā)病，且發(fā)病時間在6 h～7 d，經(jīng)頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)梗死灶，并經(jīng)頭顱彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）明確為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合者。

1.3 檢查方法及監(jiān)測指標(biāo)

采用Achieva1.5TMRI磁共振掃描儀（荷蘭PHILPS公司），標(biāo)準(zhǔn)發(fā)射/接收頭線圈。所有患者進(jìn)行常規(guī)橫斷、冠狀、矢狀位 T1WI（TR/TE：106/1.7 ms）、T2WI（TR/TE：3 526/110 ms） 及DWI（TR/TE：1 772/55 ms）。 采用 H-MRS（成像參數(shù)：TR/TE=2 000/288 ms，層厚=1 mm，矩陣=512×512），激勵水抑制法采集信號，在急性腦梗死的中心選定1 cm×1 cm×1 cm中心地帶，并在對稱健側(cè)部位選定同樣大小的區(qū)域，二維多體素取樣。MRS掃描后經(jīng)軟件包進(jìn)行常規(guī)后處理，分別在治療前（患側(cè)1）、治療2周后（患側(cè)2）病灶中心區(qū)及治療前健側(cè)對照區(qū)（健側(cè)）進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，自動完成N-乙酰天門冬氨酸譜線下的面積計算。所有患者于治療前及治療后2周進(jìn)行神經(jīng)功能缺損（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，NIHSS）測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 2.1進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理；使用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍進(jìn)行描述，差值的比較采用配對符號秩和檢驗，檢驗統(tǒng)計量為S，治療前患側(cè)NAA和NIHSS不符合二元分布，故采用Spearman秩相關(guān)分析二者的相關(guān)性。統(tǒng)計學(xué)軟件采用SAS 9.13。統(tǒng)計學(xué)描述為中位數(shù)（上四位數(shù)范圍，下四位數(shù)范圍）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前梗死病灶部位（患側(cè)1）的NAA值明顯低于治療前健側(cè)部位（健側(cè)）的NAA值，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療前患側(cè) NAA 和 NIHSS 的相關(guān)性：r=0.122 1,P＞0.05），提示NIHSS與NAA無相關(guān)性；雖然治療后 NIHSS與治療前比較明顯下降（P＜0.001），但治療后梗死病灶部位（患側(cè)2）的NAA值與治療前梗死病灶部位（患側(cè)1）的NAA值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患側(cè)治療前后及與健側(cè)的比較分析

3 討論

因為MRS能無損傷地測定活體組織代謝物的相對或絕對濃度以及動力學(xué)特性，給出人體正常和疾病狀態(tài)下的各種生理、生化過程的信息。細(xì)胞能量代謝的變化發(fā)生在組織學(xué)改變之前，因此，MRS出現(xiàn)異常改變一般要比常規(guī)MRI檢測出病灶更早。Vander Sprenkel首先將MRS用于檢查腦梗死病灶代謝改變上，檢測乳酸（lactate）、N-乙酰天門冬氨酸、膽堿（choline，Ch）和肌酸（creatine，Cr）等化合物的改變[2-3]。

NAA是一種功能還不十分清楚的氨基酸，而且是只在神經(jīng)元中特有的化合物[4]。發(fā)生急性腦梗死后神經(jīng)元受損釋放出的氨基酸水解酶將NAA分解為天門冬氨酸和乙酸鹽[5]，NAA濃度下降說明有神經(jīng)元的死亡，當(dāng)受損神經(jīng)元逐步恢復(fù)時NAA會再次升高[6-7]，NAA可作為功能完善的神經(jīng)元的標(biāo)志物。NAA濃度可提供一種有效的測量殘余神經(jīng)元在腦梗死病灶中的活動，從而可提示缺血損傷的嚴(yán)重程度及恢復(fù)的可能性。

許多腦梗死的臨床研究及實驗研究均提示NAA隨著病程的進(jìn)展進(jìn)行性下降，而且下降的時間及程度存在個體差異，與梗死范圍、時間及個體狀況有關(guān)，所以只要存在神經(jīng)細(xì)胞的死亡，就有NAA的下降，主要與缺血灶的大小及持續(xù)時間有關(guān)。Duijn等[8]研究發(fā)現(xiàn)，梗死灶中的NAA、膽堿和肌酸分別降至對側(cè)半球的23%、46%和37%，本研究中治療前梗死病灶部位（患側(cè)1）的NAA值明顯低于治療前健側(cè)部位（健側(cè)）的NAA值，表示在急性腦梗死時，病灶側(cè)腦實質(zhì)中神經(jīng)元發(fā)生完全性缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)代謝功能異常，但此時NAA的值和NIHSS并無相關(guān)性，故也提示NAA存在個體差異，可能與年齡、慢性疾病、家族等多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)元損傷相關(guān)。經(jīng)過治療后雖然神經(jīng)功能缺損情況NIHSS有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后梗死病灶部位（患側(cè)2）的NAA值與治療前梗死病灶部位（患側(cè)1）的NAA值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示NAA含量隨神經(jīng)元脫失和不可逆性損傷導(dǎo)致了NAA永久性的降低。但仍有一部分患者治療后的NAA值較治療前有明顯升高，可能與缺血半暗帶（ischemicpenumbra，IP）的存在有關(guān)，尚需結(jié)合磁共振腦血流灌注及彌散加權(quán)成像進(jìn)行進(jìn)一步研究。缺血性半暗帶是Astrup等首先提出，它的存在受側(cè)支循環(huán)、細(xì)胞水腫、血壓和缺血組織耐受性的影響，具有可逆和可變性[9]。

綜上所述，常規(guī)MRI能準(zhǔn)確提供腦梗死的位置和范圍，且對早期腦缺血改變極為敏感[10]。然而，MRI主要提供病變部位、大小和位置的信息，不能提供缺血時腦組織的生物化學(xué)改變和影像上出現(xiàn)異常信號區(qū)域的嚴(yán)重程度的信息。通過MRI定位再經(jīng)MRS檢測，將功能檢查和影像學(xué)檢測相結(jié)合，對NAA等代謝產(chǎn)物濃度的測定能客觀和定量反映梗死區(qū)神經(jīng)元的生物化學(xué)物質(zhì)的改變信息，使缺血性損傷嚴(yán)重程度的測量成為可能。近來已有多種臨床研究顯示，有希望利用MRS早期診斷腦梗死并對卒中病變大小、嚴(yán)重程度和預(yù)后作出判斷[11-12]。希望利用MRS功能，通過更大規(guī)模的臨床試驗，對超急性期、急性期、恢復(fù)期以及根據(jù)腦梗死部位及面積的調(diào)查，為腦梗死的早期臨床診斷及判斷預(yù)后提出新的思路。

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