李文影，李亞軍，秦文芝

（清華大學附屬第一醫(yī)院婦產科，北京 100016）

絕經(jīng)后子宮出血與子宮內膜癌相關分析

李文影，李亞軍，秦文芝

（清華大學附屬第一醫(yī)院婦產科，北京 100016）

目的 探討絕經(jīng)后子宮出血與子宮內膜癌關系，了解子宮內膜癌風險因素。方法 對2003年1月至2008年12月，因絕經(jīng)后子宮出血或B超常規(guī)檢查異常的219例絕經(jīng)期婦女宮腔鏡檢查及內膜活檢的結果進行回顧性分析。結果 子宮內膜癌組在患者就診年齡、絕經(jīng)年限、出血時間及子宮出血發(fā)生率等方面均高于良性病變組，差異有統(tǒng)計學意義。有絕經(jīng)后子宮出血癥狀罹患子宮內膜癌風險4.07（P＝0.017）。結論 患者就診年齡越大，絕經(jīng)時間及出血時間越長，子宮內膜癌風險越高。

子宮內膜癌；絕經(jīng)后子宮出血；宮腔鏡檢查

子宮內膜癌是子宮內膜發(fā)生的癌，為女性生殖道最常見惡性腫瘤之一，80%～95%的患者以絕經(jīng)出血為首發(fā)癥狀，高發(fā)年齡58～61歲，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]。子宮內膜癌確診需要分段診刮子宮內膜病理檢查結果。診斷性宮腔鏡檢查由于其高度敏感性和特異性，并可在直視或引導下進行小病灶定位活檢，正逐步取代刮宮術，成為評估絕經(jīng)后子宮內膜病變的“金標準”。本文分析了我院因各種原因行宮腔鏡檢查及內膜活檢的絕經(jīng)期婦女的一般資料及內膜病理結果，進一步探討絕經(jīng)后子宮出血與子宮內膜癌關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月至2008年12月，絕經(jīng)期婦女在我院行宮腔鏡檢查者219例?；颊吣挲g45～84歲，絕經(jīng)年限1～32年。所有患者半年內未進行激素替代治療，并除外全身性、出血性疾病。其中絕經(jīng)后子宮出血（postmenopausal bleeding,PMB，指絕經(jīng)1年以上的陰道出血）149例，B超診斷宮腔積液21例，B超發(fā)現(xiàn)宮腔異常回聲或子宮內膜增厚（內膜厚度超過0.4 cm）49例。超聲檢查結果不能超過術前3個月。出血時間以天計算，是指從有癥狀至手術時。

1.2 研究方法

使用配有冷光源的德國Rudolf宮腔鏡，檢查鏡和手術鏡外鞘直徑分別為5.5與1.0 cm。膨宮液為5%葡萄糖（糖尿病者選擇氯化鈉溶液），膨宮壓力120 mmHg，流速0.2 L/min（可疑內膜癌需降低膨宮壓力及流速）。宮腔鏡檢查后刮取宮腔內膜，宮腔鏡檢查陽性部位單獨取材送組織病理分析。病理結果作為內膜病變診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用R統(tǒng)計軟件2.7.1版本，Kruskal-Wallis test用于非正態(tài)分布多組樣本之間比較，F(xiàn)isher exact test用于分類變量分析，Ordinal回歸分析相關變量罹患子宮內膜癌風險。P＜0.05為顯著性檢驗標準。

2 結果

2.1 子宮內膜癌、良性病變組及非典型增生組在就診年齡、絕經(jīng)年限、出血癥狀及出血時間方面（見表1），差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.012、0.034、0.044、0.038）。而患者孕次及產次在三組病理組別間差異不明顯。

依照子宮內膜病理結果，我們將患者分為三組：良性病變組、非典型增生組和子宮內膜癌組（在所有病理結果中，有兩例內膜復雜性增生伴非典型增生，并無單一的復雜性增生）。良性病變組196例患者，包括萎縮性子宮內膜（72例）、內膜息肉（56例）、子宮粘膜下肌瘤（42例）、內膜單純性增生（18例）和子宮內膜炎（8例）。非典型增生組患者6例，子宮內膜癌組患者17例。

2.2 有絕經(jīng)后子宮出血癥狀罹患子宮內膜癌風險4.07，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017，95%CI：1.28-18.33）。其他變量如就診年齡、孕次及絕經(jīng)年限罹患子宮內膜癌風險分別為1.065、1.049和1.013，均無顯著性相關（P值分別為0.168、0.071和0.424）。

3 討論

子宮內膜癌病因尚不明確，但多數(shù)學者認為子宮內膜受到內源性或外源性雌激素長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗時，可發(fā)生子宮內膜增生，進而導致子宮內膜癌[2]。1987年國際婦科病理協(xié)會統(tǒng)一了子宮內膜增生（endometrial hyperplasia，EH）的病理組織學診斷標準，強調了子宮內膜上皮細胞有無異型性改變，將EH分為三類：單純性增生、復雜性增生和非典型增生，這也是目前普遍采用的一種分類方法[3]。單純性增生和復雜性增生細胞無異型性，非典型增生由于細胞具有異型性被認為“癌前病變”。因此我們將子宮內膜病理結果分為良性病變、非典型增生和子宮內膜癌三個級別。本組資料顯示子宮內膜癌患者就診年齡、絕經(jīng)年限及出血持續(xù)時間均顯著超出良性病變組，所以絕經(jīng)后子宮出血患者就診年齡越大，絕經(jīng)時間及出血時間越長，就越應警惕子宮內膜癌的存在。

表1 與三組內膜病理結果對應的患者基本資料

過去人們一直認為絕經(jīng)后子宮出血主要是由惡性腫瘤引起。近年來，國內外學者認為良性病變才是絕經(jīng)后出血主要原因，惡性腫瘤不足10%[4]。本文中子宮內膜癌占全部子宮內膜病變的7.8%，在有子宮出血癥狀的患者中子宮內膜癌比例10.1%，也與文獻報道一致。通過多因素邏輯回歸分析顯示有絕經(jīng)后子宮出血癥狀罹患子宮內膜癌風險明顯增加，而患者年齡、孕次及絕經(jīng)年限與子宮內膜癌相關性不明顯。 因為大多數(shù)患者以絕經(jīng)出血為首發(fā)癥狀，70%患者可以在早期階段確診[5]。因此，我們要加強關于絕經(jīng)后子宮出血的宣教，引起醫(yī)患重視，尤其是絕經(jīng)時間較短、較為年輕的絕經(jīng)期婦女，做到子宮內膜癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。

Timmermans等人隨訪了絕經(jīng)后初次出血、內膜厚度超過4 mm并且組織病理學良性的222例婦女，出血復發(fā)率20%，其中2例再次出血時診斷為非典型增生[6]。本組結果顯示在良性病變組內膜單純性增生患者比例9.2%（18/196），也說明了雌激素的影響，這部分患者隨絕經(jīng)時間延長，如雌激素持續(xù)作用，內膜病理有可能發(fā)展為非典型增生甚至子宮內膜癌。同時子宮內膜癌組出血時間明顯長于內膜良性病變組，所以我們也要重視反復或持續(xù)出血，避免由于初次的良性診斷忽視了之后的隨訪患者而延誤病情。

[1]樂 杰.婦產科學(第6版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:298-301.

[2]夏恩蘭.婦科內鏡學(第1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:81-111.

[3]馬征兵,楊 瑛.子宮內膜增生的診斷進展[J].生殖醫(yī)學雜志,2008(17):389-392.

[4]史 崑,姜宏寧.惡性腫瘤并發(fā)絕經(jīng)后陰道流血的危險因素分析[J].中國婦幼保健,2009(24):211-213.

[5]Ribeiro CT,Rosa-E-Silva JC,Silva-de-Sá MF,et al.Hysteroscopy as a standard procedure for assessing endometrial lesions among post menopausal women[J].Sao Paulo Med J,2007,Nov,1,125(6):338-342.

[6]Timmermans A,van Doorn LC,Opmeer BC,et al.Followup of women after a first episode of post menopausal bleeding and endometrial thickness greater than 4 millimeters[J].Obstet Gynecol,2008,Jan,111(1):137-143.

Post menopausal uterine bleeding(PUB) and Endometrial cancer

LI Wen-ying,LI Ya-jun,QIN Wen-zhi
(Department of Obstetrics and Gynecology of First Hospital of Tsinghua University,BeiJing 100016,China)

Objective To evaluate the relationship of post menopausal uterine bleeding and endometrial cancer,and the risk factors of endometrial cancer in post menopausal women.Methods Retrospective analysis was conducted in 219 post menopausal women with uterine bleeding or abnormal ultrasound screening test,using the hysteroscopic and endometrial biopsy from Jan 2003 to Oct 2008.Results It's of significant difference between the endometrial cancer group and benign endometrium lesion group and atypic hyperplasia group in the presenting age,menopausal age,duration of uterine bleeding and uterine bleeding incidence,the endometrial cancer group is higher than benign groups in all aspects.The Ordinal OR is 4.07 related to the endometrial cancer in post menopausal women presented with uterine bleeding.Conclusion As the presenting age,menopausal age and duration of uterine bleeding increase,the endometrial cancer risk becomes higher.It's supposed to pay more attention to post menopausal uterine bleeding and follow-up of the women presented with bleeding symptom.

endometrial cancer;postmenopausal bleeding;hysteroscopy

R2

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.013.034.02

2011－02－14

李文影（1973－），女，河北人，碩士研究生，全職博士在讀，主治醫(yī)師，主要從事婦產科工作。

李新剛）