李舉

（安徽省宿州市立醫(yī)院I C U，安徽宿州2 3 4 0 0 0）

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，常合并肺挫傷，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展成呼吸窘迫綜合征（ARDS）。文獻(xiàn)報告病死率高達(dá)40%～60%[1]。早期機械通氣治療能明顯改善病情，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步治療贏得機會和時間。對我院20例創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者實施機械通氣治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者20例，其中男14例，女6例，年齡18～50歲，平均年齡41.5歲。創(chuàng)傷原因車禍傷12例，墜落傷6例，砸傷2例。肋骨均有3根或以上的骨折，均合并不同程度的肺挫傷，患者有明顯反常呼吸、呼吸不規(guī)則及不同程度的呼吸困難。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 首先積極擴容抗休克治療，明確由血氣胸者行胸腔閉式引流。有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，促進(jìn)排痰保持人工氣道通暢，酌情使用糖皮質(zhì)激素，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，予以抗生素預(yù)防性的應(yīng)用等治療。

1.2.2 機械通氣治療 本組20例患者血氣分析檢查均提示氧分壓（PaO2）＜60mmHg、呼吸頻率（R）＞35次 /分。入科后立即行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，病程超過7d不能脫機者行氣管切開。呼吸機采用PB840 Drager，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+ 呼吸末正壓（PEEP），潮氣量（VT）（6～8）mL/kg，呼吸頻率（RR）（12～20）次 /分，支持壓力 8～16cmH2O，氧濃度40%～80%，PEEP根據(jù)患者病情調(diào)整在5～10cmH2O范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均行床邊心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、動脈血氣分析監(jiān)測。從12h后的呼吸（RR），心率（HR），動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧和指數(shù)（PaO2/FIO2）等進(jìn)行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計軟件分析統(tǒng)計結(jié)果。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 機械通氣前后各參數(shù)變化（χ±s，n=2 0）

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部損傷，大都由3根或3根以上相鄰肋骨2處或多處骨折所致，常合并肺挫傷，且易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，是胸部外傷死亡的重要原因之一。Balci[2]研究證實，連枷胸患者的呼吸功能障礙并非完全由于胸壁軟化、反常呼吸而影響換氣，更主要的是肺挫傷所致。肺挫傷造成肺組織出血、水腫，氧和二氧化碳彌散障礙，氣體交換障礙，通氣/血流比例失調(diào);另外疼痛抑制有效咳嗽、排痰，痰液堵塞，導(dǎo)致肺活量和功能殘氣量下降。上述因素導(dǎo)致呼吸窘迫和低氧血癥或二氧化碳潴留，如治療不及時，可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，加重創(chuàng)傷性休克，甚至死亡。

肺挫傷是一種實質(zhì)細(xì)胞損傷，可造成肺通氣/血流比例失調(diào)，引起組織缺氧，同時原發(fā)或繼發(fā)性炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重肺組織損害，造成全身缺氧，既而發(fā)生多器官功能障礙綜合征。肺挫傷的患者若血氣分析提示嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸氧無明顯改善，特別在純氧通氣的條件下氧分壓仍低于60mmHg，應(yīng)診斷為嚴(yán)重肺挫傷[3]，應(yīng)采用機械通氣治療。機械通氣可通過機械性擴張，使軟化的胸壁得到理想的內(nèi)固定，有效的控制反常呼吸，保證充分的通氣，同時可減輕肺間質(zhì)水腫，改善彌散功能，使萎陷的肺泡再度膨脹，增進(jìn)氧合通氣，并能減少肺泡上皮細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，有利于Ⅱ型上皮細(xì)胞盡快恢復(fù)其產(chǎn)生表面活性物質(zhì)的功能，可預(yù)防ARDS發(fā)生。因此機械通氣內(nèi)固定治療連枷胸合并肺挫傷行之有效。

創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者的肺順應(yīng)性低，采用保護(hù)性通氣策略[4]，以最佳PEEP和小潮氣量[（6～8）mL/kg]通氣方式為主，平臺壓控制在30mmHg以下；浮動胸壁一般需要固定3周，根據(jù)患者病情，2周左右觀察是否能脫機進(jìn)行試脫機。機械通氣的同時加強人工氣道管理，預(yù)防性抗生素治療，改善營養(yǎng)支持，可為取得滿意的治療效果創(chuàng)造條件。如胃腸道條件許可，應(yīng)及早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，對保護(hù)胃腸黏膜屏障，防止內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位，預(yù)防VAP和MODS有積極意義[5]。

[1]陸月明，孫俊.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（1）:65-66.

[2]Balci AE，Balci TA，Eren S，et al.Unilateral poet-traumatic pulmonary contusion:Fing of a review[J]. J Sury Today，2005，3（3）:205-210.

[3]李晶.47例肺挫傷的救治體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（3）:434-435.

[4]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:196.

[5]史載詳.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（12）:116-117.