葉 珣

（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)急診科，江蘇 蘇州 215008）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床危重癥，并發(fā)癥多，病死率高。近年來雖然國家加強(qiáng)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的管理，發(fā)病率仍高。正規(guī)使用阿托品及早期足量使用膽堿酯酶復(fù)能劑使急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率顯著提高，但其病死率仍達(dá)到20%[1]。已有大量文獻(xiàn)報(bào)告血液灌流（hemoperfusion，HP）治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有效，但缺乏對(duì)照研究。本文研究2006年1月至2010年10月以血液灌流療法治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者9例；并與同期常規(guī)治療的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒21例進(jìn)行比較，以進(jìn)一步證實(shí)血液灌流的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2006年1月至2010年10月蘇州市立醫(yī)院收治的30例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者（均為口服中毒）分為血液灌流組和單純藥物組。血液灌流組：男4例，女5例；年齡18～60歲，平均（40.67±13.57）歲；服甲胺磷者2例、服樂果者3例、服敵敵畏者2例、服毒死蜱者1例、服辛硫磷者1例；口服中毒至就診時(shí)間（2.72±3.41）h；口服中毒至阿托品化時(shí)間（3.33±3.39）h。單純藥物組：男11例，女10例；年齡l8～76歲，平均（40.52±18.22）歲；服甲胺磷者1例、服樂果者3例、服敵敵畏者7例、服毒死蜱者4例、服辛硫磷者1例、其他5例；口服中毒至就診時(shí)間（3.29±4.38）h；口服中毒至阿托品化時(shí)間（3.83±4.46）h。兩組年齡、性別、口服中毒至就診時(shí)間、口服中毒至阿托品化時(shí)間、首次膽堿酯酶水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合《內(nèi)科學(xué)》（第6版）重癥有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有明確的服入有機(jī)磷史；瞳孔縮?。患∪忸潉?dòng)；流涎，昏迷；肺水腫，呼吸困難；腦水腫。以酶比色法測(cè)定膽堿酯酶活性，正常值：女為4300～11500U/L、男為5400～l3200U/L。

1.3 治療方法

單純藥物組：患者經(jīng)常規(guī)洗胃、輸液、及時(shí)予以人工呼吸支持，應(yīng)用阿托品達(dá)阿托品化，同時(shí)使用膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定，以及防治肺水腫和腦水腫治療。

血液灌流組：患者經(jīng)常規(guī)洗胃、輸液、及時(shí)予以人工呼吸支持，應(yīng)用阿托品、氯磷定后開始進(jìn)行血液灌流。從服入到血液灌流的時(shí)間最長為21h，最短為4h。所選用的灌流器為廊坊市愛爾血液凈化器材廠ZX—330一次性使用樹脂吸附柱；灌流機(jī)為美國百特公司床邊血液濾過機(jī)，型號(hào)為Baxter BM25。一般選擇股靜脈作為穿刺部位置入單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。血液灌流器用5%葡萄糖液500mL預(yù)沖，再用1000mL生理鹽水（其中每500mL加肝素20mg）沖洗，速度為100～200mL/min以保證吸附柱充分肝素化。治療過程中進(jìn)行血壓、脈氧、呼吸、心電監(jiān)護(hù)。單次血液灌流的時(shí)間為2～3h，血流速度150～200mL/min。采用全身肝素化，首劑0.5～1.0mg/kg，每小時(shí)追加8～l5mg，灌流結(jié)束前30min停用。灌流結(jié)束后可根據(jù)有無出血傾向、血小板變化使用魚精蛋白中和肝素。相關(guān)處理：血液灌流的前、中、后常規(guī)應(yīng)用阿托品維持阿托品化；應(yīng)用氯磷定，但中毒后48～72h停用。血液灌流前及血液灌流后30min內(nèi)各留取血液標(biāo)本送檢膽堿酯酶活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)定值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。治愈率采用四格表確切確切概率法χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

血液灌流組9例，死亡1例（樂果中毒），治愈率為88.89%，平均阿托品總用量（324.22±286.78）mg，昏迷至清醒時(shí)間（12.63±6.32）h；單純藥物組21例，死亡1例（甲胺磷中毒），治愈率為95.24%，平均阿托品總用量（429.43.27±349.43）mg，昏迷至清醒時(shí)間（27.80±12.94）h。灌流前膽堿酯酶（422.22±558.52）U/L，灌流后膽堿酯酶（266.67±239.79）U/L。兩組昏迷至清醒時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治愈率、阿托品總用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。灌流前后膽堿酯酶的水平有下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果見表1～3。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其不能分解乙酰膽堿，導(dǎo)致體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。單純藥物治療中阿托品化治療僅是拮抗了毒蕈堿樣作用，且因有機(jī)磷的高脂溶性及大分布容積的特征，使阿托品的劑量大小不易掌握，極易過量或用量不足；膽堿酯酶復(fù)能劑進(jìn)入體內(nèi)后能與磷?；憠A酯中的磷酰基結(jié)合，從而將其中的膽堿酯酶游離，恢復(fù)其活性及水解乙酰膽堿的作用，但僅對(duì)形成不久的磷?；憠A酯酶有作用。中毒數(shù)小時(shí)后磷?；咐匣?，酶的活性很難恢復(fù)，且二者都不能將有機(jī)磷清除體外。

表1 血液灌流組與單純藥物組兩組比較

表2 灌流前后膽堿酯酶比較

血液灌流是將患者動(dòng)脈血引入儲(chǔ)有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。近年來隨著血液灌流技術(shù)在臨床中的開展，對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒進(jìn)行血液灌流的報(bào)道逐年增多，具體療效評(píng)價(jià)不一。

有研究指出體外試驗(yàn)下血液灌流能促進(jìn)酶活力的恢復(fù)[2]；臨床應(yīng)用也有顯著療效，使體內(nèi)的有機(jī)磷被吸附，膽堿酯酶活性較易恢復(fù)[3,4]，阿托品用量明顯減少[5]。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，無論采用血液灌流，還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯，相反，可清除血中的抗毒藥，患者獲益不多。近來有學(xué)者認(rèn)為人類對(duì)有機(jī)磷殺蟲劑和神經(jīng)性毒物的易感性在很大程度上受到遺傳因素和后天環(huán)境因素的影響[6]，為我們展現(xiàn)了急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在基因水平預(yù)防和治療的廣闊前景。

本次研究顯示血液灌流組和單純藥物組治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除農(nóng)藥毒性、遺傳因素外還可能是因?yàn)橐呀?jīng)與膽堿酯酶結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析，這也決定了血液灌流越早實(shí)施患者獲益越大。值得注意的是血液灌流亦能清除血液中的阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，在灌流實(shí)施過程中需加強(qiáng)觀察，適當(dāng)增加用量，這也可能是本次研究中血液灌流組與單純藥物組使用阿托品總用量無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一。本次研究觀察到血液灌流組較單純藥物組昏迷至清醒時(shí)間縮短，提示血液灌流能有效降低有機(jī)磷在血液中的峰濃度。本次研究還觀察到血液灌流后膽堿酯酶并沒有馬上升高，反而先有所下降，可能與有機(jī)磷的高脂溶性及大分布容積致血液灌流后體內(nèi)仍存在大量有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合；與膽堿酯酶結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附；以及血液灌流亦有可能吸附膽堿酯酶等有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

總之，血液灌流不能代替阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，且有可能引起出血、休克、發(fā)熱、肺水腫、血小板減少等諸多并發(fā)征，費(fèi)用也較昂貴。但作為輔助治療，合理安全實(shí)施能使昏迷至清醒時(shí)間縮短，更好地幫助患者平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期，使患者獲益。

[1]Michael E,Nick AB,Peter E,et al.Medical management of acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].Lancet,2008,371(9612)：597-607.

[2]苑鑫,何躍忠,孫成文,等.活性炭血液灌流對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏和解毒藥阿托品的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(4)：279-281.

[3]夏陽波.血液灌流技術(shù)搶救急性有機(jī)磷中毒臨床探討[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(4)：302-303.

[4]張全,宋相明.血液灌流治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒31例療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(6A)：60-61.

[5]何飛,邱俏檬,盧中秋,等.血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒的療效評(píng)價(jià)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(11)：974-977.

[6]何慶,萬智,唐倫先.有機(jī)磷中毒救治與預(yù)防的重大進(jìn)步——PON1研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(6)：425-426.