黃紹明

（江西省贛縣人民醫(yī)院骨科，江西 贛縣341100）

肱骨髁間骨折是骨科臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近年來(lái)，伴隨著交通的不斷進(jìn)步，肱骨髁間骨折的發(fā)生率也逐年上升。肱骨髁間骨折因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多年來(lái)發(fā)展出的手術(shù)入路較多。贛縣人民醫(yī)院骨科對(duì)1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁間骨折患者65例進(jìn)行不同入路的手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇贛縣人民醫(yī)院1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁間骨折患者65例，其中男性42例，女性23例患者年齡在22～76歲，平均年齡（39.4±7.2）歲，車禍傷41例，摔傷19例，其他傷5例，均為閉合性骨折。所有患者按照手術(shù)入路不同隨機(jī)分組，分為第一組：用尺骨鷹嘴截骨入路治療19例；第二組：肱三頭肌舌形瓣切開入路17例；第三組：肱三頭肌正中劈開入路15例；第四組：肱三頭肌兩側(cè)切開入路14例。骨折按照AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分型：C1型11例，C2型18例，C3型36例。入選患者從受傷至手術(shù)的時(shí)間大致為3～7d，平均4.2d。各組之間基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

1.2 手術(shù)方法

患者均臂叢麻醉。第一組：改俯臥位，于肘后正中行長(zhǎng)約10～12cm切口，于尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng)，用擺鋸V形截?cái)喑吖曲椬烨雄E中點(diǎn)。將帶有肱三頭肌的截骨段上翻，在盡量保護(hù)周邊軟組織的情況下充分暴露肱骨遠(yuǎn)端和內(nèi)外髁骨折端。第二組：取仰臥位，肩下墊高約30°，屈肘胸前，從鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)4～5cm沿上臂中線內(nèi)側(cè)向近端延伸至鷹嘴尖端上8～10cm，肱三頭肌V形切開向近側(cè)翻轉(zhuǎn)暴露。第三組：取仰臥位或者健側(cè)臥位。后正中入路切開上臂后側(cè)偏內(nèi)，顯露肱三頭肌遠(yuǎn)端、鷹嘴等。行尺神經(jīng)松解，沿肱三頭肌肌纖維縱行劈開并向內(nèi)外側(cè)牽開以顯露骨折斷端。第四組：患者取健側(cè)臥位，采用肘關(guān)節(jié)的Campbell改良后側(cè)入路，字上臂后外側(cè)肘上10cm向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)肱骨外髁間想尺骨鷹嘴內(nèi)后緣遠(yuǎn)側(cè)延伸4cm。行尺神經(jīng)松解，于肱三頭肌兩側(cè)進(jìn)入鈍性分離，以顯露骨折斷端。所有患者顯露骨折后清除血游離小骨片，復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端并固定，骨折用鋼板固定。復(fù)位固定牢固后，沖洗、縫合置引流管一根，石膏托固定。術(shù)后兩組患者均常規(guī)使用抗生素4～5d，術(shù)后48h拔引流管。

前三組患者手術(shù)后的康復(fù)治療方案類似，均采用術(shù)后外固定7～10d，隨后開始主動(dòng)屈肘，被動(dòng)伸肘等功能恢復(fù)，術(shù)后8周開始抗阻力伸肘運(yùn)動(dòng)。第四組在確保內(nèi)固定堅(jiān)固時(shí)，無(wú)需做外固定，術(shù)后即可主被動(dòng)屈伸等功能活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)估：采用Neer百分制評(píng)分方法評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：疼痛為35分，功能為30分，活動(dòng)度為25分，解剖位置為10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。收集觀察組與對(duì)照組的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

65例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18.4個(gè)月。96例患者獲得10～96個(gè)月，平均（24±3）個(gè)月的隨防。患者肘關(guān)節(jié)平均屈伸弧度108°，范圍68°～132°，平均屈曲受限20°，術(shù)后X線檢查，關(guān)節(jié)面對(duì)合良好，僅1例出現(xiàn)分離超過(guò)5mm者，平均愈合時(shí)間為16.5周（15～50周）。第一組優(yōu)9例，良7例，可1例，差2例，優(yōu)良率為84.2%。第二組優(yōu)9例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為82.4%。第三組優(yōu)9例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。第四組優(yōu)9例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為85.7%。統(tǒng)計(jì)處理，所有組優(yōu)良率無(wú)顯著差異，P＞0.05，見表1。

治療過(guò)程中，無(wú)因不良反應(yīng)而終止治療，無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生，所有組共65例患者中有4例出現(xiàn)骨折延遲愈合后經(jīng)自體植骨后愈合。出現(xiàn)8例尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)治療后恢復(fù)。8例骨關(guān)節(jié)炎，5例肘關(guān)節(jié)攣縮。在不良反應(yīng)方面，各組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

3 討 論

肱骨髁間骨折主要表現(xiàn)為肘部腫痛、畸形，肘部三角關(guān)系改變。肘關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為半屈曲位，前臂旋前，用力掐捏肘部可有骨擦音等表現(xiàn)，為發(fā)生在肱骨內(nèi)、外髁之間及其鄰近部位的骨折[1]。由于導(dǎo)致肱骨髁間骨折的外力復(fù)雜，骨折的類型的表現(xiàn)也多種多樣，復(fù)雜骨折的數(shù)量逐年上升。近年來(lái)交通逐年發(fā)達(dá)，該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)于肱骨髁間骨折患者，無(wú)移位者一般用上肢石膏或石膏托功能位固定，有移位者若經(jīng)復(fù)位后可達(dá)到或近于解剖復(fù)位者，則用石膏固定。復(fù)位不佳者必須行開放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)[2]。

表1 四組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率

表2 四組術(shù)后的不良反應(yīng)

肱骨髁間骨折開放復(fù)位的手術(shù)方法較多，包括尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣切開入路、肱三頭肌正中劈開入路及肱三頭肌兩側(cè)切開入路等。本研究結(jié)果顯示：第一組優(yōu)良率為84.2%。第二組優(yōu)良率為82.4%。第三組優(yōu)良率為86.7%。第四組優(yōu)良率為85.7%。四種手術(shù)組的總優(yōu)良率為84.6%，統(tǒng)計(jì)處理，所有組優(yōu)良率無(wú)顯著差異。表明四種手術(shù)入路對(duì)于肱骨髁間骨折均有效，都能達(dá)到滿意的療效，可用于臨場(chǎng)應(yīng)用。不良反應(yīng)方面，所有組共65例患者中有4例出現(xiàn)骨折延遲愈合后經(jīng)自體植骨后愈合。出現(xiàn)8例尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)治療后恢復(fù)。8例骨關(guān)節(jié)炎，5例肘關(guān)節(jié)攣縮。對(duì)于不同的不良反應(yīng)，各組之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明患者的基本情況不同，應(yīng)對(duì)應(yīng)使用不同的手術(shù)入路以減少手術(shù)不良反應(yīng)。臨床可根據(jù)不同的情況選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。

綜上所述，四種手術(shù)入路，均能滿足患者的需求，但各有利弊。尺骨鷹嘴截骨入路去除了尺骨鷹嘴的遮擋，術(shù)野暴露充分，可全面的了解骨折對(duì)位及肱骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面的損傷狀況，同時(shí)避免肱三頭肌的損傷，對(duì)患者進(jìn)行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉十分有利。但其人為造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者不易接受，也增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率，有尺骨鷹嘴截骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路可減少損傷關(guān)節(jié)面軟骨和因尺骨鷹嘴截骨造成的不愈合，手術(shù)操作時(shí)間短，但因切斷肱三頭肌易導(dǎo)致纖維化，術(shù)后仍需行肱三頭肌外固定，愈合后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端及周圍組織極易產(chǎn)生粘連攣縮[4]。肱三頭肌正中切開入路術(shù)后肌腱可通過(guò)鷹嘴鉆孔縫合重建，附著良好，對(duì)伸肘機(jī)制影響較小，對(duì)于治療肱骨髁間并髁上骨折效果明顯，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)防止關(guān)節(jié)纖維化和僵硬，但手術(shù)視野有限且容易致肱三頭肌粘連[5]。肱三頭肌兩側(cè)切開入路，對(duì)患者的手術(shù)損傷最小，但其主要缺點(diǎn)是暴露不充分，對(duì)于C3型骨折等復(fù)雜骨折不易達(dá)到解剖復(fù)位，放置內(nèi)置物和內(nèi)固定十分困難，而且其對(duì)尺神經(jīng)造成牽拉損傷[6]。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，配合術(shù)后早期的功能鍛煉，加快功能恢復(fù)并減少粘連以期達(dá)到最好的療效。

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[5]袁奇亮,朱明生,楊林,等.肱三頭肌正中切開手術(shù)治療肱骨髁間并髁上骨折20例療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,24(3)：297-298.

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