陳佩軍

（鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224000）

筆者所在醫(yī)院自2008年開始采用骶管麻醉聯(lián)合基礎麻醉用于小兒下腹部、會陰及下肢手術共計60例，麻醉效果滿意，手術順利，患兒蘇醒快，提高了麻醉安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無心肺疾患病例60例，年齡1～5歲，行擇期疝修補術、包皮環(huán)切術、鞘膜翻轉術、下肢骨折切開復位內(nèi)固定術等。將上述患兒隨機分為兩組：S組（骶管麻醉組）和K組（氯胺酮麻醉組），每組30例。

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)用藥：阿托品0.02mg/kg，苯巴比妥5mg/kg于術前30min肌內(nèi)注射?；純壕诼樽韽吞K室內(nèi)行基礎麻醉：肌內(nèi)注射氯胺酮4～6mg/kg，待患兒意識消失后抱入手術室。吸氧，開放外周靜脈，全程監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度以及呼吸的變化。S組患兒取左側臥位，先摸清尾骨尖，沿中線摸至骶裂孔，在孔的兩側可觸及骶角，兩骶角連線的中點，即為穿刺點。常規(guī)消毒后，用7號注射針頭與皮膚成30°～45°夾角向頭方向進針，刺破骶尾韌帶后繼續(xù)前進2～3mm，抽吸證實無腦脊液及血液，注射空氣阻力消失，分次緩慢注入0.25%羅哌卡因0.8～1.0mL/kg，測試麻醉平面滿意后手術。K組患兒以氯胺酮4.0mg/（kg·h）維持麻醉，遇到麻醉轉淺時（患兒皺眉、四肢扭動、哭鬧掙扎等），靜脈追加氯胺酮1mg/kg。兩組均輔助咪達唑侖0.1～0.15mg/kg靜脈注射，以維持患兒睡眠狀態(tài)；同時均采用乳酸林格液8～10mL/（kg·h）靜滴補液。紀錄兩組氯胺酮的用量、患兒清醒時間（指停止靜脈維持藥至患兒清醒，呼之能應的時間）以及安靜程度（Ⅰ級：清醒愉快，無痛；Ⅱ級：清醒有輕度不安，輕痛；Ⅲ級：清醒哭鬧，疼痛。）以及術中并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況觀察

兩組患兒的一般情況（年齡、身高、體質量及性別等），手術時間（0.5～1.0h）均無統(tǒng)計學差異。術中血壓、心率、脈搏血氧飽和度以及呼吸均無明顯差異（K組中有1例患兒曾有一過性心率減慢，血壓下降情況，判斷為內(nèi)臟牽拉反應）。

2.2 兩組患兒氯胺酮用量、不良反應及蘇醒時間

S組患兒氯胺酮用量、患兒蘇醒時間明顯少于K組；S組術中呼吸平穩(wěn)，而K組有8例呼吸抑制，及時面罩輔助吸氧后好轉，且有1例喉痙攣發(fā)生，及時處理后無不良后果；術后在患兒蘇醒過程中，由于骶管麻醉的鎮(zhèn)痛作用，S組患兒明顯安靜于K組患兒見表1。

表1 氯胺酮用量、不良反應及蘇醒時間（±s，n=30）

表1 氯胺酮用量、不良反應及蘇醒時間（±s，n=30）

術后安靜程度(例)Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級S組 85±30 0 0 0 30±5 26 4 0 K組 160±38 8 1 0 60±16 5 5 20組別氯胺酮用量(mg)呼吸抑制SpO2≤90(例)喉痙攣(例)嘔吐(例)蘇醒時間(s)

3 討 論

小兒下腹部以下手術采用骶管麻醉有特別的優(yōu)越性：骶管解剖清楚，骶裂孔標志明顯，易于定位，穿刺成功率高。但由于小兒不能配合操作，因此必須先實施基礎麻醉（預先用藥使患兒意識消失的方法，常用氯胺酮，實施方式主要為肌內(nèi)注射）。

氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的麻醉藥，對各器官毒性作用小，可以重復用藥，廣泛應用于小兒麻醉。氯胺酮對呼吸影響輕微，但在注射速度過快，劑量過大，或輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，可造成明顯的呼吸抑制。同時引起唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通暢，喉頭分泌物的刺激會導致喉痙攣。氯胺酮對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果差，無肌松作用，不能抑制內(nèi)臟牽拉反射，故不宜單獨運用于腹部手術。另外氯胺酮還會引起急性胃擴張，可發(fā)生在術中或術后，系因唾液、胃液分泌增多，咽喉反射不消失，吞入大量氣體和液體而造成，應采取胃腸減壓治療。鑒于氯胺酮的代謝產(chǎn)物有藥理活性，易蓄積，可使蘇醒期延長，單獨、重復用藥會影響蘇醒時間[1,2]。

小兒骶管有豐富的靜脈叢，穿刺時容易損傷引起出血，同時對麻醉藥吸收也快，比較容易引起輕度不等的毒性反應。所以筆者建議使用20或22號靜脈套管針，穿刺方法同前，刺破骶尾韌帶后，將外套管輕輕旋入骶管腔。另外麻醉液中可加入1∶20萬腎上腺素減緩局麻藥的吸收（羅哌卡因有收縮血管作用，無需再加腎上腺素）。

綜上，小兒骶管麻醉復合基礎麻醉易操作，阻滯全，術中內(nèi)臟牽拉反應少；鎮(zhèn)痛完善，患兒蘇醒快，安靜少哭鬧，效果確切滿意，麻醉安全性明顯提高，值得推廣。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：475-481.

[2]段世明.麻醉藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：100-102.