吝戰(zhàn)權(quán)，楊秋亞，沈司京，馬麗萍(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

抗菌藥物在預(yù)防手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)中的地位和作用是毋容置疑的，但實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象依然值得持續(xù)關(guān)注。近幾年，在全國(guó)各級(jí)衛(wèi)生部門的大力督促下，全社會(huì)醫(yī)藥工作者做了大量的實(shí)際工作和宣傳工作，抗菌藥物在預(yù)防SSI尤其是Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期感染的應(yīng)用中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文就我院2009—2010年上半年普通外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況做回顧性分析，以期為醫(yī)院該項(xiàng)工作重點(diǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨即抽取我院普通外科2009年1月—2010年6月的Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷146例，計(jì)疝修補(bǔ)術(shù)64例，甲狀腺術(shù)39例，脂肪瘤切除術(shù)29例，大隱靜脈曲張術(shù)11例，乳腺手術(shù)3例。

1.2 方法

查閱病歷，匯總患者的一般情況，包括性別、年齡、住院日、診斷、手術(shù)情況、切口類型、圍術(shù)期抗菌藥物使用情況及治療效果;依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］和《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》(以下分別簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》和《指導(dǎo)意見》)及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))進(jìn)行匯總性分析及合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合標(biāo)準(zhǔn)的50例患者中，男性105例(占71.9%)，女性41例(占 28.1%);年齡最大 85周歲，最小 22周歲，平均56.4周歲，大于70周歲的29例(19.9%);合并糖尿病者23例(占15.8%)，其中3例年齡大于70周歲;住院日最為21 d，最短2 d，平均8.4 d;手術(shù)持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)160 min，最短15 min，平均 76 min，大于2 h的9例(占6.2%)。

2.2 適應(yīng)證

146例患者中符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的82例(占56.2%);具體為疝修補(bǔ)術(shù)64(占43.8%)例，其他手術(shù)，合并糖尿病的15例(占10.3%)。

2.3 抗菌藥物選擇

146例手術(shù)病例共選用了7個(gè)類別11種抗菌藥物，排序前3位的分別為頭孢呋辛、阿莫西林/克拉維酸鉀及頭孢唑啉;依據(jù)38號(hào)文件，抗菌藥物選擇合理的32例(占21.9%);不合理的114例(占78.1%)，見表1。

表1 抗菌藥物的使用種類及頻率Tab 1 Categories of antimicrobials used and medication frequency

2.4 給藥時(shí)間

所有146例患者圍術(shù)期間，全部使用了抗菌藥物，選擇術(shù)前0.5～2 h給藥的123例(占84.2%)，選擇術(shù)后使用抗菌藥物的23例(占15.8%)。

2.5 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用持續(xù)時(shí)間

146例病例中，總用藥時(shí)間不超過(guò) 24 h的 76例(占52.1%)，其中術(shù)前1次給藥的15例(占10.3%);不超過(guò)48 h的14例(占9.6%);停靜脈用藥后繼續(xù)口服用藥的12例(占8.2%);無(wú)指證延長(zhǎng)用藥時(shí)間的44例(占30.1%);平均用藥時(shí)間2.3 d，最長(zhǎng) 7 d。

2.6 給藥途徑、頻次、術(shù)中用藥及聯(lián)合用藥

146例手術(shù)病例中，初次使用抗菌藥物全部選擇了靜脈給藥，無(wú)術(shù)中及聯(lián)合用藥;給藥頻次有誤的9例(占6.2%)，分別為氟羅沙星葡萄糖注射液0.2 g，1日2次;阿奇霉素0.25 g，1日3次;注射用克林霉素磷酸酯0.6 g，1日1次。

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，一般的Ⅰ類清潔切口手術(shù)，如注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需使用抗菌藥物［1］。近幾年，國(guó)內(nèi)醫(yī)院SSI預(yù)防用抗菌藥物的現(xiàn)狀尤其是Ⅰ類清潔切口得到了很大改善，但層次不一，總的應(yīng)用率在33.33% ～100%之間，而我院為100%;表明，面對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物使用仍需大量工作要做。值得注意的是，當(dāng)樣本數(shù)達(dá)到5 312例時(shí)，圍術(shù)期抗菌藥物使用率為58.85%［2］，而當(dāng)明確有相關(guān)專家干預(yù)的情況下，抗菌藥物應(yīng)用率最低下降到33.33%［3］，這些現(xiàn)象不得不值得我們深思:SSI預(yù)防用抗菌藥整體向好，但不容樂觀;Ⅰ類清潔切口手術(shù)不需常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物具現(xiàn)實(shí)意義;醫(yī)院權(quán)力部門明確、嚴(yán)格的干預(yù)，對(duì) SSI預(yù)防用抗菌藥物具有決定性的作用。

3.2 Ⅰ類清潔切口預(yù)防用抗菌藥物的選擇

預(yù)防用抗菌藥物，原則上應(yīng)選用廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)，能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價(jià)廉。Ⅰ類清潔切口手術(shù)感染的病原菌多為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，藥物的選擇應(yīng)以第1代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定為主，對(duì)青霉素過(guò)敏的患者 ，可選用克林霉素［1］。但實(shí)際情況比較混亂，國(guó)內(nèi)報(bào)道比較多的，除第1代頭孢菌素外，有第2代、第3代、第4代頭孢菌素或頭霉素或加酶抑劑，青霉素類或加酶抑劑，氟喹諾酮類，氨基糖苷類甚至大環(huán)內(nèi)酯類。高級(jí)別頭孢菌素類抗生素或加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)帶來(lái)藥物不良反應(yīng)，造成藥物浪費(fèi)［4］;青霉素類因其較易產(chǎn)生過(guò)敏，氨基糖苷類較易產(chǎn)生耳、腎毒性，大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑而非殺菌劑，所以都不常規(guī)用做預(yù)防性用藥;氟喹諾酮類一定時(shí)期內(nèi)在國(guó)內(nèi)被嚴(yán)重濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，故一般不宜用作預(yù)防［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院普通外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇較為混亂，146例手術(shù)共使用了7大類11種抗菌藥物，選擇合理的僅占21.9%，其余涵蓋了如上所述所有不恰當(dāng)?shù)乃幬镞x擇，必然為院內(nèi)細(xì)菌耐藥埋下了隱患。

除藥物種類外，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象是初次選用抗菌藥物級(jí)別高，我院情形相近;認(rèn)為除預(yù)防用藥目的外，與市場(chǎng)因素及技術(shù)因素有一定的關(guān)系;不得不寄希望于醫(yī)療改革與國(guó)家政策的及時(shí)、堅(jiān)決、有效地實(shí)施，從而改變目前一定范圍的混亂狀況。

3.3 預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法

預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)應(yīng)在手術(shù)開始前20～30 min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(＞MIC90);應(yīng)在手術(shù)室以靜脈途徑給藥并在20～30 min內(nèi)滴完［1］;調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院1例術(shù)前阿奇霉素口服用藥，給藥途徑明顯有誤;一般Ⅰ類清潔切口手術(shù)術(shù)前1次用藥即可，術(shù)中不追加;一般應(yīng)短程使用，術(shù)后不必再用，除非患者有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體植入物時(shí);藥物使用總時(shí)間應(yīng)盡量限定于48 h以內(nèi)，因?yàn)槔^續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。

郭穎華等報(bào)道［5］術(shù)前0～2 h開始給藥為0%，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物平均為9.19 d，持續(xù)時(shí)間在48 h內(nèi)的為10%;浦錫娟等報(bào)道［4］術(shù)前30 min～2 h應(yīng)用抗菌藥物的為14.32%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物療程平均為4.86 d，應(yīng)用抗菌藥物在48 h之內(nèi)的占5.7%;王真報(bào)道［6］術(shù)前30 min～2 h應(yīng)用抗菌藥物的為97.0%，術(shù)后用藥時(shí)間小于48 h為89.5%;其他文獻(xiàn)，以上值大多波動(dòng)于50%上下，但術(shù)后繼續(xù)用藥時(shí)間都較長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)到54 d［7］。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院普通外科Ⅰ類切口手術(shù)初次給藥時(shí)機(jī)在30 min～2 h的占84.2%，無(wú)術(shù)中追加，無(wú)聯(lián)合用藥，略好于國(guó)內(nèi)普遍狀況，但術(shù)后繼續(xù)使用療程不合理的占38.3%，情況不容樂觀，值得繼續(xù)跟蹤;另外，借鑒國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院成立相關(guān)專家組成外科SSI預(yù)防和治療督導(dǎo)小組的經(jīng)驗(yàn)，我院由相關(guān)部門牽頭，成立由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家組成的藥物治療委員會(huì)，定期對(duì)全院藥物治療和使用情況進(jìn)行評(píng)估，或?qū)⒂兄诳咕幬锏暮侠硎褂谩?/p>

［1］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 陳文光，章澤豹，蔣景華.普外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(12):1406.

［3］ 姜 玲，史天陸，沈愛宗，等.外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)管理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(9):1296.

［4］ 浦錫娟，林小魯，羅玉榮.Ⅰ、Ⅱ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(4):310.

［5］ 郭穎華，趙金康，賈 筠，等.100例Ⅰ類切口圍術(shù)期抗生素應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(4):305.

［6］ 王 真，王長(zhǎng)江.380例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，4:134.

［7］ 李寶珍，平寶華，關(guān)仙花.疝修補(bǔ)術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9(4):318.