林 輝，張江淮，闞 明

安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230021

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是一種常見的臨床危重急癥。重癥ARF患者都存在高分解代謝、容量負荷過重、血流動力學不穩(wěn)定等問題，多因繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡，死亡率可達30%～70%。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal rep lacement therapy，CRRT）是一組持續(xù)而緩慢清除體內(nèi)過多水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。它具有良好的血流動力學穩(wěn)定性、可長時間維持腦灌注壓和保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性等優(yōu)點[1]，但是需要專用的CRRT機器，經(jīng)濟成本較高，不適用于基層醫(yī)院。我們采用持續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）對來本院就診的急性腎衰患者進行救治。目前臨床上最常用于評估危重患者病情的評分方法是急性生理學、年齡及慢性健狀況評分系統(tǒng)（acute physiology age and chronic health evaluation，APACHE）， 其對危重疾病患者的診治方面具有重要意義，是一種較為科學、客觀、可信的體系。其分值可反映出患者疾病嚴重程度，對危重患者的預(yù)后及死亡風險有較準確預(yù)測。本研究對使用SLED法治療的ARF患者預(yù)后進行APACHEⅢ評分分析，探討影響ARF患者預(yù)后的危險因素及APACHEⅢ評分在持續(xù)低效血液透析法治療的ARF重癥患者中的應(yīng)用前景。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2007年2月～2010年10月對收治的重癥急性腎功能衰竭88例，患者進行SLED治療。其中男50例，女38例，男女比1.32∶1。重癥ARF診斷符合臨床診斷標準：ARF伴心血管功能不穩(wěn)定，或伴高分解代謝，或伴腦水腫，或伴MODS者?；颊逽LED治療指征為：尿量＜200 ml/12 h；尿素氮（BUN）≥36 mmol/L；合并重癥酸中毒、液體負荷過重、高鉀血癥以及消化道出血等。按患者首次SLED后1個月的轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，分別為60例和28例。

1.2 研究方法

APACHE評分包括急性生理學指標、年齡和慢性健康狀況3項，根據(jù)相關(guān)方法計算其APACHEⅢ評分及風險系數(shù)，實際死亡風險的計算以住院死亡風險為準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用 t檢驗，率的比較用 χ2檢驗，檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用logistic多因素回歸分析進行危險因素分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

收集進行SLED治療的88例重癥急性腎功能衰竭患者，年齡 15～87 歲，平均（61.1±16.8）歲，死亡組和存活組的年齡分別為（62.3±15.6）歲和（59.8±19.2）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 死亡組的男女性別比為 1.33∶1（16/12），存活組的性別比為1.31∶1（34/26），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），死亡28例，病死率為31.8%。

2.2 死亡組和存活組SLED原因比較

兩組患者使用SLED主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS、水電負荷過重、肌酐升高和高分解狀態(tài)。死亡組中主要以前四項為主，而存活組中以水負荷過重和肌酐升高為主。見表1。

2.3 APACHEⅢ評分結(jié)果

88例實行SLED的ARF患者APACHEⅢ均值為（90.8±28.7）分，風險系數(shù)為（0.68±0.31）。死亡組均值為（112.3±26.5）和存活組均值為（75.7±15.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.75，P＜0.001）。 APACHEⅢ不同分值分組結(jié)果顯示：56 例≤49分，病死率為 0%（0/56）；2例為 50～70分，病死率為 50%（1/2）；71～90 分為 6 例， 病死率為 66.7%（4/6）；91～110 分為11例，病死率為91.0%（10/11）；＞110分為13例，病死率為100%（13/13）。 APACHEⅢ＞50分時，死亡風險為 60.2%；＞70分時病死率為90.0%。

表1 死亡組和存活組進行SLED原因比較[n（%）]

2.4 影響SLED患者預(yù)后的危險因素分析

影響ARF患者預(yù)后的急性危險因素主要為感染、機械通氣、酸中毒、高血紅素血癥、心率失常等，慢性危險因素主要為慢性心血管疾病、低血壓、蛋白尿、貧血、慢性腎功能不全等，見表2。

表2 影響SLED患者預(yù)后的急慢性危險因素(例)

通過對88例ARF患者的ARACHEⅢ評分的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，影響SLED患者預(yù)后的危險因素依次為機械通氣（P=0.001）、低血壓（P=0.025）和高膽紅素血癥（P=0.029），見表 3。

表3 影響SLED患者死亡的危險因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著社會環(huán)境的變化及人口老齡化程度的提升，各種危重病患者越來越多，使得危重病醫(yī)學迅猛發(fā)展，然而以往以“輕、中、重”來評價疾病嚴重程度的方法，不能真實反映疾病變化情況及嚴重程度，因此出現(xiàn)了各種病情評價系統(tǒng)。目前國內(nèi)外危重病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的是APACHEⅡ評價系統(tǒng)，而更新的第3代病情評價系統(tǒng)ARACHEⅢ目前還未完全廣泛使用[2]。ARACHEⅢ是在APACHEⅡ基礎(chǔ)上增加了尿量、血肌酐、血白蛋白、膽紅素及血糖等五個符合統(tǒng)計學最低限度標準的新變量，包含了反映疾病發(fā)展各個時期的生理指標，能夠推算出患者病死危險性的大小，并預(yù)測其預(yù)后結(jié)果。有研究表明APACHEIII對評價危重患者病情、預(yù)測預(yù)后更全面、合理、嚴密、科學和準確[3-4]。

SLED是利用每天常規(guī)間歇性透析機降低血流量及透祈液流量，延長透析時間的一種治療方式，具有緩慢、持續(xù)清除循環(huán)內(nèi)水分和溶質(zhì)，有利于血漿的再充盈，血液動力學穩(wěn)定的優(yōu)點?？捎行宄头肿佣舅?，恢復(fù)機體對血管液性物質(zhì)的酸堿性，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進腎功能和心功能的恢復(fù)。本研究中，死亡組患者使用SLED的原因主要為少尿、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、SIRS，而存活組患者使用SLED的原因主要以水負荷過重和肌酐升高為主。

目前APACHEⅢ評價系統(tǒng)被越來越多運用到危重病領(lǐng)域，本研究中實施SLED的急性腎衰患者APACHEⅢ評分顯示，死亡組均值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。同時通過對ARF患者的APACHEⅢ評分得出的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，影響SLED患者預(yù)后的危險因素主要為機械通氣（P=0.001）、低血壓（P=0.025）和高膽紅素血癥（P=0.029）。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅢ的分值與患者病情成正比，分值越高，病情越重，死亡風險就越高。患者APACHEⅢ＞50分時，死亡風險為60.2%，評分＞70分時為90.0%，與國外研究結(jié)果相近[5]。

目前SLED已成為基層醫(yī)院治療急性腎功能衰竭重要手段之一，很多研究表明SLED在治療ARF上效果顯著，對患者的預(yù)后起到重要作用。APACHE評分是評估病情嚴重程度的較常用評分標準[6]。本研究對實施SLED的ARF患者進行APACHEⅢ評分，以期早期預(yù)測患者的死亡風險，并為后續(xù)研究提供基礎(chǔ)資料。

[1]Ninah M,Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure[J].Crit Care Clin,2003,19(3)：441-458.

[2]孟新科,鄧躍林.APACHEⅢ評分系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望[J].中國急救醫(yī)學雜志,200l,21(7)：430-432.

[3]李福強,李曉斌,朱建輝,等.APACHEⅡ、APACHEⅢ在ICU中應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)療,2010,20(5)：88-89.

[4]Vanholder R,Biesen WV,Lameire N.What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients[J].J Am Soc Nephrol,2001,12：40-43.

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[6]Chen YC,Hsu HH,Fang JT.APACHEⅢscoring system in criticallyⅢpatientswithacuterenalfailurerequiringdialysis[J].DialTransplant,2002,31(4)：222-233.