彭如臣，沈秀芝，張殿平，信瑞強(qiáng)

首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院放射科，北京 101149

隱匿性骨折（occult fracture）是指X線平片（包括傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)成像的X線平片、DR及CR）檢查陰性而實際存在的骨折[1]。膝部隱匿性骨折是常見外傷性疾病，常被漏診或誤診[2]，使患者錯過最佳治療時機(jī)，造成不良后果，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本文通過回顧性研究，總結(jié)討論隱匿性骨折的MRI表現(xiàn)，以期提高對該病的診斷水平，更好地指導(dǎo)臨床治療，避免進(jìn)一步更嚴(yán)重的損傷。

1 資料與方法

2005年1月～2010年10月共發(fā)現(xiàn)63例外傷所致的膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折，男47例，女 16例；年齡 11～69歲，平均35.2歲。主要臨床癥狀為外傷后，膝部腫脹，持續(xù)疼痛不能緩解，膝關(guān)節(jié)功能障礙，不能承重，局部壓痛明顯。

全部患者在傷后1～4 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線攝片。在傷后1周內(nèi)進(jìn)行了MRI檢查，MRI檢查用GE Signa 1.5THDMR系統(tǒng)，用膝關(guān)節(jié)線圈，患者仰臥，腿伸直位。常規(guī)掃描矢狀面采用 SE 序列，T1WI：TR 520 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3 440 ms，TE 89 ms；PDWI：TR 2 160 ms，TE 28.8 ms。 冠狀面 T2WI（脂肪抑制）：TR 3 360 ms，TE59.4ms。掃描層厚 4 mm，間隔 1 mm，矩陣 320×224，像素、視野（FOV）20 cm×20 cm。

影像診斷：由3名有經(jīng)驗主任醫(yī)師分別閱片后得出共同結(jié)論。隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的急性或慢性損傷史及疼痛、活動不利等相關(guān)臨床癥狀；但急性損傷患者無骨折造成的畸形、異?；顒?、骨擦音或骨擦感。②X線平片未見明確骨折線。③MRI圖像上可見T1WI骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)線狀或片狀低信號，T2WI呈高信號或線狀低信號周圍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號[1]。

2 結(jié)果

本組63例膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯骨折征象，MRI檢查共發(fā)現(xiàn)隱性骨折75處，其中脛骨外側(cè)平臺下方骨折27處，脛骨內(nèi)側(cè)平臺下方骨折18處，股骨外髁骨折15處，股骨內(nèi)髁骨折9處，脛骨髁間隆突骨折5處，髕骨1處。MRI表現(xiàn)：24處顯示為T1WI上線狀或不規(guī)則線條狀低信號影，T2WI上亦有相似的低信號，且低信號周圍有不規(guī)則高信號區(qū)，這些線條狀陰影的寬度在2～4 mm之間，脂肪抑制序列上T1WI及T2WI上的線條狀陰影呈高信號，其周圍的不規(guī)則高信號區(qū)更加明顯，范圍更大（圖1、2、3）。51處呈位于松質(zhì)骨內(nèi)呈網(wǎng)狀低信號改變，T2WI上亦呈網(wǎng)狀低信號但范圍較T1WI上小，脂肪抑制序列呈明顯片狀高信號（圖 4、5、6）。 此外，21例伴有半月板損傷，27例伴有韌帶損傷，48例伴有關(guān)節(jié)積液、積血，23例伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷。

3 討論

隱匿性骨折是相對于X線平片檢查的假陰性現(xiàn)象。平片檢查易發(fā)生假陰性骨折的主要原因有：①骨結(jié)構(gòu)粗大、骨折線細(xì)微。②骨結(jié)構(gòu)異狀、骨折線細(xì)微。③骨結(jié)構(gòu)與周圍組織對比差。④投照體位與其他骨結(jié)構(gòu)重疊。⑤投照體位與其他組織結(jié)構(gòu)重疊而影響骨折的觀察[1]。⑥膝關(guān)節(jié)上下骨端均為松質(zhì)骨，膝關(guān)節(jié)隱匿骨折只造成骨小梁壓縮或中斷，引起松質(zhì)骨內(nèi)部局限性出血和水腫，而不發(fā)生骨皮質(zhì)的斷裂、移位，因此X線攝片不能顯示骨折。

Curtis等[3]按照膝關(guān)節(jié)受傷時的位置、作用力、骨與軟組織損傷模型的共識等方面將損傷機(jī)理的模型分為10類：純過伸力、過伸內(nèi)翻力、過伸外翻力、純外翻、純內(nèi)翻、屈曲外翻外旋、屈曲內(nèi)翻內(nèi)旋、屈曲并脛骨后部移位、髕骨脫位以及直接創(chuàng)傷。各種不同的作用力或某幾種作用力會導(dǎo)致不同部位的骨質(zhì)損傷及韌帶肌腱損傷，如單純過伸力導(dǎo)致脛骨中央前部、股骨髁的前部損傷及前后交叉韌帶的損傷。過伸內(nèi)翻力導(dǎo)致脛骨前內(nèi)側(cè)、股骨髁、半月板后內(nèi)側(cè)角、腓骨近端挫傷以及前交叉韌帶和腘肌腱的損傷等。

隱匿性骨折并沒有特殊的病理概念，應(yīng)包括骨皮質(zhì)/骨小梁的連續(xù)性中斷。隱匿性骨折損傷機(jī)制與其他骨折并無差異[4-5]。Yao等[6]報道隱匿性骨折是外傷后骨小梁骨折而無骨皮質(zhì)中斷，可伴骨髓水、出血。Eustace等[7]認(rèn)為，骨髓水腫由骨小梁擠壓引起，而骨小梁中斷、骨髓內(nèi)微血管斷裂可引起骨髓出血；骨髓水腫、出血而無骨皮質(zhì)中斷，為單純的骨髓挫傷，常發(fā)生在血管豐富的紅骨髓，臨床治療不同于骨皮質(zhì)骨折，康復(fù)也比骨皮質(zhì)骨折快。Dorsay等[8]也認(rèn)為，單純骨髓水腫不代表一定骨折，但表明骨髓挫傷。無骨皮質(zhì)中斷的骨小梁骨折（骨內(nèi)骨折）是隱匿性骨折的一種特殊類型。

MRI檢查是應(yīng)用于氫質(zhì)子的成像，正常的骨髓內(nèi)有較多的含水細(xì)胞及脂肪成分，不同年齡其脂肪及水的含量又不一樣。在膝關(guān)節(jié)的外傷部位，其氫的分布與正常的膝關(guān)節(jié)存在不同程度的差異[9]，MR檢查就是依據(jù)這種差異產(chǎn)生出不同信號的MR圖像，反應(yīng)脂肪和細(xì)胞成分的變化，這就形成了隱匿性骨折及周圍骨髓水腫即骨挫傷的異常信號。隱性骨折線在T1WI及T2WI上顯示為低信號，可能為嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致[10]。T2WI中的混雜信號由低信號的骨折線和周圍水腫或出血的高信號形成，反映骨小梁微小壓迫骨折形成骨髓水腫高信號，在脂肪抑制T2WI顯示最佳，因骨髓主要成分脂肪被抑制后病變表現(xiàn)出顯著的高信號，應(yīng)作為常規(guī)掃描序列。

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折很少單獨發(fā)生，本組63例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中有21例伴有半月板損傷，27例伴有韌帶損傷，39例伴有關(guān)節(jié)積液、積血，23例伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷。呂金發(fā)等報道認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折是前交叉韌帶斷裂，半月板撕裂的重要間接征象[11]。

綜上所述，MRI尤其脂肪抑制序列在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷中具有獨特的優(yōu)勢，對X線平片檢查陰性而臨床癥狀明顯者選擇MRI檢查可以較容易地發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折的存在，同時也可以發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板等組織的損傷，從而減少漏診和誤診，對于治療方案的選擇，后遺癥的減少有重要意義。

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