鄭偉華，李 雄，歐維琳

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西桂林 541001

腸道病毒 71型(enterovirus71，EV71)屬小RNA病毒科腸道病毒屬[1]。感染者容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的患者，短時(shí)間內(nèi)病情迅速進(jìn)展，發(fā)生肺水腫、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率和致殘率高[2-3]。其發(fā)病機(jī)制可能是因?yàn)槟X干病變或神經(jīng)系統(tǒng)損傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著升高，進(jìn)而全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化引起動(dòng)脈血壓升高。利血平是一種降壓藥、兒茶酚胺耗竭劑。在治療高血壓的同時(shí)可以針對(duì)病因，耗竭體內(nèi)的兒茶酚胺，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。近期我院診治了多名EV71感染陽性的重癥患兒，觀察了利血平輔助治療EV71感染重癥患兒所致高血壓的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南（2010年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①持續(xù)高熱不退；②肌無力、肢體抖動(dòng)、抽搐等加重，意識(shí)障礙、腱反射減弱或消失，腦膜刺激征陽性；③面色蒼白、心率加快、末梢循環(huán)不良、血壓異常；④呼吸困難、節(jié)律不整，發(fā)紺，肺部濕啰音增多或出現(xiàn)肺實(shí)變體征；⑤外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（＞15×109/L）或明顯降低（2×109/L）；⑥血糖明顯升高（＞9 mmol/L）；⑦胸片異常在短期內(nèi)明顯加重。

1.1.2 病例來源 30例均為2010年4～6月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院患兒，采集糞便或肛拭子進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)（real-time RT-PCR），檢測(cè)由廣西桂林市疾病預(yù)防與控制中心完成，均為EV71病毒陽性。30例病例（符合2010年手足口病重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前血壓均高于160/90 mmHg）均應(yīng)用甲潑尼龍、靜脈用人免疫球蛋白、利巴韋林、米力農(nóng)和其他常規(guī)性治療。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中，對(duì)照組15例未用利血平，治療組15例加用利血平，對(duì)照組中，男10例，女5 例；年齡(17±5)個(gè)月。治療組中，男 8 例，女 7 例；年齡（18±6)個(gè)月，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

30例患兒予床邊心電監(jiān)護(hù)，測(cè)心率、血壓，每2小時(shí)1次，測(cè)微量血糖濃度每4～12小時(shí)1次，血糖儀為Hoffmann-La Roche生產(chǎn)，測(cè)定前按規(guī)定進(jìn)行校正。利血平(Reserpine)由廣東邦民制藥廠有限公司生產(chǎn)，每次劑量0.07 mg/kg，每次最大量＜1.00 mg。血壓降至正常后漸減量停用，治療期間嚴(yán)密監(jiān)控心率、血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組血壓、心率、血糖指標(biāo)比較

治療后兩組血壓指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.71，P＜0.05）；兩組心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.626，P＜0.05）；兩組血糖變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.240，P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組血壓、心率、血糖指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組血壓、心率、血糖指標(biāo)比較（ ±s）

組別 血壓（收縮壓mmHg） 心率（次/min） 血糖（mmol/L）對(duì)照組（n=15）治療前治療12 h后治療組（n=15）治療前治療12 h后140±20 120±13 150±30 130±10 10.2±3.5 8.5±2.0 140±18 90±10 150±25 100±15 10.5±3.0 6.0±1.5

3 討論

EV71導(dǎo)致肺水腫、肺出血的機(jī)制尚未完全明了。Chang等[5]推測(cè)腦干腦炎損傷迷走神經(jīng)背側(cè)核和孤束核，激活鄰近的中樞交感神經(jīng)通路，引起兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放，即所謂“兒茶酚胺風(fēng)暴”，通過細(xì)胞凋亡等機(jī)制導(dǎo)致腦干病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮、血液動(dòng)力學(xué)急劇變化；動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)，體內(nèi)血管活性物質(zhì)（如組胺和緩激肽等）大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致肺水腫和肺出血。亦有研究表明，炎性因子白細(xì)胞介素 1（IL-1）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、白細(xì)胞介素 10（IL-10）、白細(xì)胞介素 13（IL-13）、干擾素 γ（IFN－γ）、腫瘤壞死因子 α（TNF－α）的抗進(jìn)及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及自然殺傷細(xì)胞（NK）等細(xì)胞免疫的抑制與肺水腫有關(guān)[6-8]。各種炎性因子的釋放激發(fā)了機(jī)體炎性反應(yīng)的過激及兒茶酚胺的過度釋放，使IL-8釋放增加，改變了肺毛細(xì)血管的通透性而引起肺水腫。

在救治過程中我們發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者必須維持較高的呼吸末正壓（PEEP）值（8 cm H2O以上）才能阻止粉紅色泡沫痰出現(xiàn)，提示肺血管壓力之高，因此在搶救過程中控制血壓至關(guān)重要。利血平是一個(gè)降壓藥，是蘿芙木根中提取的生物堿。該藥是典型兒茶酚胺耗竭劑，能與去甲腎上腺能神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡膜結(jié)合，抑制膜胺泵Mg2＋-ATP酶系統(tǒng)的活性，妨礙囊泡膜對(duì)去甲腎上腺等及其前體多巴胺的攝取。糖皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白能抑制全身性免疫炎癥反應(yīng)[9]，對(duì)重癥者，特別是3歲以下患兒應(yīng)盡早應(yīng)用，而一旦出現(xiàn)血壓、血糖增高，心率增快，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下及時(shí)行降血壓、降血糖及同時(shí)加其他針對(duì)性治療?？刂戚斠核俣群洼斠毫恳宰柚狗嗡[的發(fā)生，而一旦發(fā)生肺水腫/肺出血，盡管采取機(jī)械通氣，但患兒存活的概率已極低。作者認(rèn)為利血平可以輔助治療EV71感染所致危重患兒病程中所出現(xiàn)的高血壓，可以在降血壓的同時(shí)耗竭患兒體內(nèi)的兒茶酚胺，降低死亡率。當(dāng)然，要在臨床推廣應(yīng)用這一方法，還有待于進(jìn)一步的臨床觀察及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)支持。

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[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[5]Chang LY,Hsia SH,Huang YC,et al.Left ventricular dysfunction and treatment of fuminant enterovirus 71 infection [J].Clin Infect Dis,2002,35(11)：1444-1445.

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[9]趙順英,李興旺,江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒感染[J].中華兒科雜志,2008,46(6)：401-403.