胡元建 川煤集團廣能公司總醫(yī)院麻醉科,四川省華鎣市 638600

小兒扁桃體和增殖體切除術(shù)是兒科常見的手術(shù),為防止誤吸,利于呼吸管理,臨床上常選擇氣管插管全麻。但由于手術(shù)刺激強,手術(shù)時間較短,術(shù)畢要求蘇醒迅速、徹底,以提高麻醉安全性,因此麻醉藥的選擇至關(guān)重要。新合成的“超短效”阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼代謝清除率較快、易于控制、較為理想。本文旨在評價雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體和增殖體切除術(shù)的可行性和術(shù)畢恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例鼾癥行扁桃體和增殖體切除術(shù)的患兒,ASAⅠ～Ⅱ級,其中男 29例,女 11例,年齡 3～8歲,體重14.2～36kg,術(shù)前檢查患兒肝、腎功能均正常,無心肺異常、呼吸道感染及發(fā)熱。隨機分為2組,每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患兒入手術(shù)室時均予靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg,在其安靜入睡后,抱入手術(shù)間行ECG、NIBP、HR、SpO2等各項監(jiān)測,并給予靜脈注射長托寧0.01mg/kg。面罩吸氧去氮5min后,R組先后靜脈推注雷米芬太尼1μ g/kg、丙泊酚 2mg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg并以面罩加壓給氧,待肌松后以加強型氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管,并以壓力模式行機械通氣,設(shè)定各項參數(shù)使 PetCO2維持在 30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),隨后即予以丙泊酚 4～6mg/(kg?h)和雷米芬太尼 0.5～1μ g/(kg?min)靜脈微泵持續(xù)輸注維持麻醉。同時手術(shù)開始時給予2mg/kg曲馬多以利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。F組用芬太尼 3μ g/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo),術(shù)中予以丙泊酚4～6mg/(kg?h)靜脈微泵持續(xù)輸注維持麻醉。手術(shù)開始時靜脈注射芬太尼1μ g/kg,余同R組。手術(shù)結(jié)束即刻停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患兒麻醉誘導(dǎo)和氣管插管以及術(shù)中的HR、BP。記錄術(shù)畢停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、氣管導(dǎo)管拔除時間以及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為插管時的心率增加超過基礎(chǔ)值的20%或平均動脈壓升高超過基礎(chǔ)值的15%。

2 結(jié)果

2組間患兒性別、年齡、體重等差異無顯著意義。R組平均手術(shù)時間為34.68min,F組為36.26min。2組患兒麻醉誘導(dǎo)期心血管反應(yīng)(BP、HR)無明顯變化。R組插管反應(yīng)患兒2例明顯低于F組的9例(P＜0.01)。在整個手術(shù)過程中患兒血液動力學(xué)穩(wěn)定,均無低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)結(jié)束時,R組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、睜眼時間均明顯短于F組(P＜0.05),見表1。2組間術(shù)后惡心、嘔吐率差異無顯著意義。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況(±s,min)

表1 術(shù)后恢復(fù)情況(±s,min)

注:與 F組比,＊P＜0.05。

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時間 拔管時間 睜眼時間R 20 5.8±4.28＊ 10.8±3.16＊ 13.5±7.8＊F 20 9.6±3.4 15.3±5.12 17.4±8.5

3 討論

小兒扁桃體和增殖體切除手術(shù)由于手術(shù)位于呼吸道,同時手術(shù)野出血,妨礙術(shù)中麻醉呼吸管理。因此,氣管插管全身麻醉是最安全的麻醉方法[1]。麻醉要求誘導(dǎo)平穩(wěn),而術(shù)中又要達到一定麻醉深度。同時由于小兒耐受性、合作性差,術(shù)后的疼痛會使小兒煩躁,哭鬧不止。因此,術(shù)畢蘇醒要求迅速徹底,盡可能好地控制疼痛,術(shù)后無躁動。選擇好拔管時機,避免因拔管時機不恰當(dāng)引起術(shù)野滲血和拔管后呼吸抑制或呼吸道梗阻。本研究選用加強型氣管導(dǎo)管,防止術(shù)中氣管導(dǎo)管扭曲、移位、變形。

雷米芬太尼是一種人工合成的新型超短效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵,易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解。其藥動學(xué)研究顯示消除半衰期僅為3～10min,可控性好,是較理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,可安全用于臨床麻醉。但其鎮(zhèn)痛效能強大而鎮(zhèn)靜作用不足。在2～12歲的兒童中,此藥代謝與成人無異,可安全地用于小兒麻醉[2]。丙泊酚則是一種短效的靜脈麻醉藥,其鎮(zhèn)靜強而鎮(zhèn)痛作用弱,與雷米芬太尼復(fù)合應(yīng)用可以互相彌補。同時,雷米芬太尼和丙泊酚還具有協(xié)同作用,一方面丙泊酚減少了雷米芬太尼的用量,另一方面,雷米芬太尼降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度,故能使患者復(fù)蘇加快。術(shù)中采用低血藥濃度丙泊酚和較高血藥濃度雷米芬太尼,停藥后患兒可迅速蘇醒。本研究顯示,R組無論在術(shù)畢患兒自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間還是睜眼時間都明顯短于F組。

雷米芬太尼、丙泊酚對血流動力學(xué)的影響是劑量依賴性的,可引起血壓下降、心率減慢,尤其是二者合用時對循環(huán)的影響是非常明顯的。由于小兒循環(huán)代償能力強[3],因此嚴(yán)重的循環(huán)抑制并無發(fā)生。整個麻醉過程平穩(wěn),雖然麻醉誘導(dǎo)時血壓有所下降,但麻醉各個時點的血壓變化無統(tǒng)計學(xué)意義。雷米芬太尼通過結(jié)合孤束核及第Ⅸ和第Ⅹ對腦神經(jīng)中的阿片類受體而抑制咽喉部刺激,降低插管反應(yīng),其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的1.5～3倍,可更大程度抑制圍術(shù)期機體的應(yīng)激反應(yīng)程度[4]。本研究的結(jié)果顯示,R組的插管反應(yīng)發(fā)生率低于F組。由于丙泊酚有明顯的抗嘔吐作用,即使在麻醉清醒后抗嘔吐的作用仍能持續(xù)數(shù)小時。因此2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無顯著意義。但由于雷米芬太尼代謝快,停藥5～10min后作用消失,患兒很快就會感到疼痛,因此手術(shù)結(jié)束時方可停藥。并且術(shù)中給予足夠量的曲馬多以控制術(shù)后疼痛,同時又不影響蘇醒,效果滿意。

綜上所述,雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉可控性好,能提供完全的鎮(zhèn)痛,減少蘇醒期躁動,減少術(shù)后惡心、嘔吐,是小兒扁桃體和增殖體切除手術(shù)可取的麻醉方案。

1 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1163.

2 Berkenbosch JW,Graff G R,Stark JM,et al.Use of aremifentanil propofol mixture for pediatric flexble fiberoptic bronchoscopy sedation〔J〕.Paediatric Anaesthesia,2004,14(11):941-946.

3 盛婭儀,徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用〔J〕.中國新藥與臨床雜志,2004,20(2):142-146.

4 吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國產(chǎn)注射用瑞芬太尼有效性和安全性的評價〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23:245-248.