武應(yīng)芳 武美麗 山西省大同市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 037005

目前很多研究都已證實(shí)了口服降糖藥物與胰島素聯(lián)合治療2型糖尿病能夠更好地控制血糖,既能夠充分發(fā)揮原有口服降糖藥物的特點(diǎn),又能減少胰島素用量,減少低血糖的發(fā)生率,故英國(guó)糖尿病前瞻性研究(VKPDS)指出,聯(lián)合治療將成為2型糖尿病的常規(guī)治療。甘精胰島素是一種新的長(zhǎng)效制劑,其作用時(shí)間可持續(xù)24h,沒(méi)有明顯峰值,而瑞格列奈是胰島素促泌劑,能較好地恢復(fù)第一時(shí)相分泌?，F(xiàn)將2種降糖藥物聯(lián)合治療2型糖尿病患者的情況,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例,其中男16例,女14例,年齡35～ 75歲,糖尿病病程1～ 15年,BMI為(23.8±1.5),口服降糖藥物分別為二甲雙胍和格列吡嗪、二甲雙胍和格列齊特或單用格列美脲或格列吡嗪和阿卡波糖;采用胰島素治療組為皮下注射諾和靈30R或50R,無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝、腎功能損害。停止原治療方案,給予甘精胰島素,開(kāi)始劑量為10U/d,于睡前10h皮下注射,根據(jù)血糖調(diào)整甘精胰島素用量,每次加減2～4U,同時(shí)口服瑞格列奈,起始量為0.5mg,3次/d,3餐前20min口服,每隔3d調(diào)整劑量,每次增加0.5mg,最大每餐劑量2mg,如治療過(guò)程中發(fā)生低血糖,則根據(jù)低血糖發(fā)生時(shí)間減少藥物劑量。達(dá)標(biāo)要求:空腹血糖＜7.0mmol/L,餐后 2h血糖小于9.0mmol/L,采用雅培血糖儀測(cè)血糖,7次/d。治療期間認(rèn)真記錄所有不良事件,有明顯低血糖癥狀或血糖＜3.9mmol/L時(shí)作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。觀察空腹血糖(FPG)、餐后 2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及低血糖發(fā)生率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS8.0軟件,計(jì)量資料用±s表示。治療前、后比較采用t檢驗(yàn),P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療,HbA1c和 FPG、2hPG均明顯降低(P＜0.01)。發(fā)生低血糖3次,無(wú)夜間低血糖,未見(jiàn)伴意識(shí)障礙的低血糖事件。甘精胰島素的使用平均劑量(18±8)U,瑞格列奈平均劑量(1.01±0.52)mg/餐。

表1 治療前、后糖化血紅蛋白和血糖的比較(±s)

表1 治療前、后糖化血紅蛋白和血糖的比較(±s)

注:與治療前比較 P＜0.01。

項(xiàng)目 空腹血糖(mmol/L) 餐后2h血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)治療前 9.5±1.0 13.5±1.5 8.5±0.9治療后 6.0±0.5 8.0±1.1 6.5±0.6

3 討論

大量的前瞻性研究顯示,無(wú)論是生活方式干預(yù)還是口服降糖藥物聯(lián)合治療均不能延緩B細(xì)胞進(jìn)行性衰退的進(jìn)程,難以維持血糖的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)[1,2]。因此目前觀點(diǎn)認(rèn)為,在生活方式干預(yù)或口服降糖藥物治療失效時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)胰島素治療,以達(dá)到對(duì)患者血糖的良好控制,并可延緩患者B細(xì)胞功能的迅速衰退。在生理情況下,包括3餐前和睡前在內(nèi)的基礎(chǔ)血糖以及餐后血糖,分別由基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素來(lái)控制。而2型糖尿病患者的基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌出現(xiàn)不同程度的缺陷。最新的治療理念是分別針對(duì)基礎(chǔ)和餐時(shí)的治療方案,即在基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖的前提下,分別應(yīng)用口服降糖藥物或者胰島素控制餐時(shí)血糖,可以為患者提供個(gè)性化且安全的治療方案,這就是基礎(chǔ)-餐時(shí)治療理念。甘精胰島素是近年推出的一種人胰島素類(lèi)似物,是在人胰島素A鏈第21位上用甘氨酸取代了天冬氨酸,B鏈末端增加了2個(gè)精氨酸,從而改變分子間的相互作用,在pH為4的環(huán)境下澄清溶液狀態(tài),皮下注射(pH為7.4)后形成細(xì)小的胰島素微沉淀。這些微沉淀在較長(zhǎng)的時(shí)間里維持穩(wěn)定地釋放單體,因此其作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h而沒(méi)有明顯的峰值[3]。每天注射1次,注射時(shí)間靈活,能模擬人生理胰島素分泌,可以提供類(lèi)似胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素作用,更有效地控制空腹血糖且低血糖發(fā)生率低。瑞格列奈是一種新型口服降糖藥胰島素促泌劑,機(jī)制主要是通過(guò)關(guān)閉ATP敏感的鉀通道而刺激胰島素分泌[4],較好恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌,有效控制了餐后血糖的升高。2種藥物聯(lián)合應(yīng)用取長(zhǎng)補(bǔ)短,使空腹血糖和餐后血糖都能得到良好控制。長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物結(jié)合餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,相當(dāng)于基礎(chǔ)加餐前的生理胰島素分泌模式。本文證實(shí)甘精胰島素與瑞格列奈合用可有效控制2型糖尿病患者的空腹及餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平,療效明顯,值得臨床推廣。

1 Turner RC,Cull CA,Frighi V,et al.Glycemic control with diet,sulfonylurea,metformin,o r insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)G roup〔J〕.JAMA,1999,281:2005-2012.

2 Wright A,Burden AC,Paisey RB,et al.Sulfonylurea inadequacy :efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the U.K.P rospective Diabetes Study(UKPDS 57)〔J〕.Diabetes Care,2002,25(2):330-336.

3 Reinhart L,Panning CA.Insulin glargine:a new long-acting insulin product〔J〕 .Am J Health-Syst Pharm,2002,59(7):643-649.

4 Hatorp V,Huang WC,Strange P.Pharmacokinetic profiles of repaglinide in elderly subjects with type 2 diabetes〔J〕 .Journal of clinical Endoerinology and Metabolism,1999,84(4):1475-1478.