劉 福 晏一凡 張萬雄 徐澤方

云南省富源縣人民醫(yī)院 655500

陰道分泌物是女性生殖系統分泌的液體,是陰道黏膜、宮頸腺體、前庭大腺、子宮內膜等分泌液體的總和。正常陰道分泌物為白色稀狀或者稀糊狀,無氣味,適量;而異常陰道分泌物其顏色不一,性狀差異大,有特殊異味,量增多或減少。正常陰道分泌物中一般存在大量陰道桿菌或上皮細胞,偶見白細胞或無球菌生長的基本規(guī)律;而異常陰道分泌物其特點是陰道桿菌消失,白細胞增多,大量球菌生長,此外,因感染的程度不同,可能存在滴蟲、霉菌、細菌(加特納球桿菌或者陰道嗜血桿菌、腎形相對雙球菌、厭氧性鏈球菌、溶血性鏈球菌、產氣莢膜桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等)、阿米巴及弓形蟲、病毒(皰疹病毒、巨細胞病毒等)及其他病原微生物等病原體導致感染或重疊感染。因此,陰道分泌物中的病原體直接或間接地威脅著婦女的身體健康,但由于醫(yī)療條件的限制及檢驗手段的局限性,結合我院實際,筆者對近三年來自婦科的8 646例陰道分泌物標本進行滴蟲、霉菌、加特納球桿菌及線索細胞、腎形相對雙球菌、陰道桿菌及纖毛菌、條件致病型小桿菌、條件致病型球菌、核異質細胞及癌細胞、白細胞或者膿細胞等的檢驗。根據檢驗結果及結果的統計數據來全面分析陰道分泌物病原體感染的嚴重性和復雜性,探索感染的平衡性,尋找感染的規(guī)律性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 筆者對自2007年10月-2010年10月期間,來自婦科8 646例陰道分泌物標本進行檢驗;患者年齡18～45歲,平均年齡31.5歲。標本狀況范圍:均為生殖系統出現不同程度臨床癥狀患者的分泌物標本。

1.2 試劑 陰道分泌物快速染色試劑盒,0.9%生理鹽水,培養(yǎng)基(血平板,巧克力色平板),以及相關選擇性鑒別培養(yǎng)基;藥敏紙片(北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司)。

1.3 檢驗設備 光學顯微鏡、培養(yǎng)箱、玻片、酒精燈等。

1.4 方法 以岳陽迅超生物技術有限公司生產的陰道分泌物快速染色試劑的操作方法為主,鹽水涂片濕片法作參考或二者相結合的方法進行檢驗:(1)與婦科醫(yī)生進行交流,專業(yè)培訓,掌握正確取樣處理標本的方法,獲得反映客觀狀態(tài)和真實情況的標本,確保標本涂片染色結果和細菌培養(yǎng)結果的科學性,可靠性和客觀性。(2)認真閱讀及讀懂陰道分泌物染色試劑說明書,掌握染色原理、操作方法、注意事項和適應范圍。(3)操作方法:將分泌物涂于清潔的玻片商制成厚薄適宜的標本,自然晾干或酒精燈烘干后固定,染色(標準法:滴加B液并布滿涂片,再滴加等量A液混合染色2min;快速染色法:A液1滴染色30s～1min,水洗后加B液1滴染色1min水洗)觀察標本成分。(4)涂片染色的判定標準:①線索細胞是加特納桿菌(6對或6對以上)感染上皮細胞形成的;腎形相對雙球菌感染中性粒細胞(6對或6對以上)的標準;②細胞核呈紫黑色,將呈淺藍色至淡紅色不等;③細菌呈藍色至深藍色;④滴蟲核小紫藍色、漿天藍、灰藍或淡紅色;⑤霉菌孢子呈深藍,菌絲呈灰藍色等。同時對涂片呈陽性的例數進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的檢驗研討。

1.5 檢驗評價 遵行科學原則,堅持標準規(guī)范檢驗。在檢驗標本的過程中采用“正假設,反推回”的方案,即根據標本的顏色、性狀等提出問題、解決問題,得出結果又將結果進行前瞻性回顧分析,全面思考病原體的復雜性、平衡性、動態(tài)性的存在表現;確保檢驗統計數據的科學性、客觀性或價值性。

2 結果

2.1 結果分析 8 646例標本中檢出陽性標本(特指清潔度Ⅲ～Ⅳ度)3 905例,占45.2%,其中檢出滴蟲 1 035例,占 26.5%;霉菌 1 283例,占32.9%;加特納桿菌59例,占1.5%;淋球菌 368例,占9.4%;核異質細胞3例,占0.07%;條件致病型菌(球菌)1 283例,占32.9%;其他(如陰道桿菌、WBC)109例,占2.8%。2008年度涂片染色(Ⅲ～Ⅳ度)共檢出 1 073例占總陽性(3 905例)的27.5%,2009年度共檢出1349例,占34.5%,2010年度共檢出1 483例,占38.0%。標本涂片染色結果(Ⅲ～Ⅳ度)的構成狀況及常見混合模式匯總情況(見表1):(1)從整體來看,霉菌、滴蟲、條件致病型球菌(++～++++)的比例最高,分別為32.9%、26.5%、32.9%,同時三者亦是混合感染病“源”的主要內容;從各年度來看,構成比變化不大,如:霉菌2008年度為38.2%,2009年度為32.3%,2010年度為29.5%等,這是醫(yī)院、婦科、檢驗手段、治療水平共同攻克的成果,是可喜的。(2)常見混合模式:“霉菌+條件致病型球菌+白細胞”占54.9%第一位;其次,“滴蟲+條件致病型球菌+白細胞”占41.4%;還有其他模式有待于探討。(3)從表中可以看出可能生長細菌的例數為1 819例(59+1 283+368+109),涂片染色條件致病型球菌(++～++++)1 283例占70.5%;腎形相對雙球菌368例占20.2%,其他微生物占6.0%左右,也應值得關注。

表1 8 646例分泌物標本涂片染色清潔度Ⅲ～Ⅳ度構成比及混合模式匯總表〔n(%)〕

表2集中表現出涂片染色以Ⅲ～Ⅳ度為前提,條件致病型球菌(+++～++++)的細菌培養(yǎng)檢出總和狀態(tài)下的構成比,從表中可以看出培養(yǎng)檢出的細菌為微球菌屬139例,占培養(yǎng)共檢出873例的15.9%,葡萄球菌屬331例占37.9%,鏈球菌屬17例占1.9%,大腸桿菌329例占37.7%,綠膿桿菌42例占4.8%,變形桿菌15例占1.7%。葡萄球菌屬與大腸桿菌基本接近:細菌的檢出是針對性用藥的關鍵。

表3為典型兩種細菌藥敏試驗敏感或耐藥比例匯總,顯示與我院其他標本分離細菌的藥敏試驗結果基本一致。表現為金黃色葡萄球菌對頭孢類有一定的敏感性;大腸桿菌對環(huán)丙沙星、氧氟沙星等有一定的敏感性;二者對青霉素100%耐藥。

表2 培養(yǎng)結果與涂片檢出陽性關系匯總表〔n(%)〕

2.2 結果評價 陰道分泌物標本中病原體的種類繁多,不同種類的病原體其感染性質、致病力、侵入部位及方式也各不相同,值得分析探討或研究。本次結果調查采用“由淺入深、由表及里、層層深入、整體與局部相結合”的原則,使檢驗結果具備科學、客觀、合理的特征。

3 討論

3.1 感染趨勢 本次調查結果顯示陰道分泌物標本主要以混合感染為主。病原體的種類繁多,不同種類的病原體其感染性質、致病力、侵入部位及方式也各不相同。病原體感染的復雜性和嚴重性、客觀性和動態(tài)性,是一項長期性、艱苦性的工作;只有建立科學化的檢驗手段,提高規(guī)范化的治療水平,才能降低病原體對婦女的感染率,減少病原體對婦女的危害或威脅。

3.2 陰道桿菌對女性生殖系統的自凈作用 陰道桿菌即嗜酸乳桿菌(革蘭氏陰性桿菌,長5～6μ m,兩端略鈍圓,邊緣整齊),把上皮細胞中的糖元分解為乳酸,乳酸維持陰道pH 值3.8～4.4或4.0～5.0,從而抑制細菌的生長繁殖。這種作用稱為陰道自凈作用(可以理解為陰道桿菌、上皮細胞、糖元、乳酸呈一定的正相關性;而與細菌生長繁殖呈一定的負相關性)。本次檢驗調查結果顯示了自凈作用的客觀性:清潔度Ⅲ～Ⅳ度中仍然檢出109例陰道桿菌(2.6%),說明陰道桿菌在生理和病理狀態(tài)下,在平衡“內環(huán)境”的穩(wěn)定性方面均發(fā)揮極其重要的作用。

表3 兩種細菌藥敏試驗統計結果匯總表(%)

3.3 清潔度報告方法的探討 傳統報告的清潔度是以陰道桿菌、上皮細胞、白細胞和雜菌的多少來判定,很粗略或籠統,對同一份標本,人為系統誤差較大,標準很難統一,容易出現漏檢;很難滿足臨床和治療的需求。但隨著研究的深入,清潔度的報告方法采用半定量的報告方式,這種報告方式的判定標準仍然是以數量定位為基礎,還應進一步地結合標本真實狀況來判斷更為科學和客觀。根據筆者的檢驗實踐或經驗,認為清潔度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的報告應兼顧傳統方法和半定量方法以及聯系臨床全面質量控制后動態(tài)分析,反映標本真實狀態(tài)來報告(以球菌++為主線)更具科學性、客觀性和規(guī)范性。報告方法如下:Ⅰ度:陰道桿菌(++++),上皮細胞(++++),白細胞0～5/HP,球菌(-)。若陰道桿菌出現染色的多色性,上皮細胞有破壞的跡象,白細胞不完整,有部分纖毛菌,應考慮該標本為急性感染狀態(tài),應提高清潔度來報告。Ⅱ度:陰道桿菌(++),上皮細胞(++),白細胞5～15/HP(+),球菌(-)。陰道桿菌出現染色的多色性,并與纖毛菌相結合即變異性,上皮細胞覆蓋部分小桿菌成線索細胞,白細胞中性粒細胞的比例較大,雖球菌(-)或不典型存在,考慮報告清潔度Ⅲ度。Ⅲ度:陰道桿菌(-),上皮細胞(-),白細胞 15～30/HP(++),球菌(++)。(1)出現細菌染色的多形性如桿狀,球桿形、球狀、白細胞變形程度較高,只見核或漿破壞分解成碎片在背景中;(2)觀察成分時,除(1)外,大量顆粒狀物質等存在,應該提高清潔度報告Ⅳ度。Ⅳ度:陰道桿菌(-),上皮細胞(-),白細胞大于30/HP(++++),球菌(++++)。(1)檢驗實踐中,白細胞大于30/HP(+++～++++),且白細胞變?yōu)槟摷毎?只見核或顆粒核,漿分解,陰道桿菌不為(-)而(+++～++++),上皮細胞不為(-)而是覆蓋了(++～++++)小桿菌;出現細菌染色的多形性和同類細菌的多色性等。(2)大量球菌、白細胞、滴蟲、霉菌、淋球菌加特納桿菌等均應報告清潔度Ⅳ度;血性標本、滴蟲霉菌、白細胞(+)但白細胞變形性大等均應報告Ⅳ度。陰道桿菌,上皮細胞,在Ⅳ度中陰道桿菌不為(-)而為(+++～++++)的情況,是感染微生物后患者自身免疫調節(jié)的現象,不能憑陰道桿菌,上皮細胞的數量報告為Ⅰ度或Ⅱ度,是絕對錯誤的,應綜合分析,全面思考,準確報告。

3.4 顏色、感染狀態(tài)的“理論與實踐”的探討 (1)黃色、黃綠或綠色,泡沫狀、黏液型、膿性樣型分泌物為滴蟲性感染狀態(tài);(2)白色或豆腐渣樣或腐生物型分泌物,霉菌感染狀態(tài);(3)顏色多樣型,性狀多樣型,氣味特殊型分泌物為息肉,肌瘤或癌的狀態(tài);(4)膿性型分泌物為細菌感染狀態(tài)等;(5)其他類型分泌物:病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體感染狀態(tài)等等。顏色,感染狀態(tài)的“理論與實踐”探討,旨在確保結果的準確性,為臨床選擇正確藥物提供方向,或為合理使用抗生素提供依據。

3.5 今后的做法 建立定期或不定期的體檢制度,做到“早檢查,早發(fā)現,早治療”,提高檢驗水平,研究規(guī)范治療方案,動員一切力量,關注女性的身體健康。

1 何德奎.白帶標本中白色念球菌帶菌狀態(tài)與致病狀態(tài)形態(tài)差別的探討〔J〕.臨床檢驗雜志,2001,19(4):234.

2 林挺,陳玉云,劉波.真菌鏡檢涂片浮載液KOH 的改良〔J〕.臨床檢驗雜志,2000,18(4):195.