趙翠蘭

（河南省舞陽縣文峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，河南舞陽462400）

在產(chǎn)科領(lǐng)域中，產(chǎn)后出血是最常見的分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國及大多數(shù)發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，在英美等發(fā)達(dá)國家居孕產(chǎn)婦死亡原因的第3、4位。減少產(chǎn)后出血的發(fā)生能降低孕產(chǎn)婦死亡率。防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)間段是產(chǎn)后2h內(nèi)。因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，而宮縮乏力性出血是產(chǎn)后出血的主要原因，占70%～80%[1]。目前常用藥物主要是縮宮素、麥角新堿，但有時(shí)效果不佳，最后只能采取手術(shù)結(jié)扎子宮動脈、髂內(nèi)動脈，甚至行子宮切除。筆者所在醫(yī)院為農(nóng)村基層醫(yī)療單位，血液往往不能迅速到位，尋求一種安全、簡便、有效的預(yù)防方法顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院自2009年1月～2009年12月應(yīng)用米索前列醇增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，縮短第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2009年12月在筆者所在醫(yī)院住院的產(chǎn)婦中，選擇足月妊娠正常分娩、單胎頭位、無妊娠合并癥或并發(fā)癥、無應(yīng)用前列腺素類藥物禁忌證的自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦200例，孕周37～41周，隨機(jī)分為米索前列醇組100例、縮宮素組100例，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重、第一、二產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其一般情況見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 給藥方法

米索前列醇組于胎兒娩出后，立即將米索前列醇0.6mg，置入直腸深約5～6cm。縮宮素組，在胎兒娩出后靜滴縮宮素20U。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

（1）記錄第三產(chǎn)程時(shí)間。（2）測量產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量。當(dāng)胎兒娩出后羊水流盡時(shí)，立即向產(chǎn)婦臀下置一彎盤，直接收集順會陰流出的血液，彎盤中的血液以玻璃杯計(jì)量，同時(shí)向產(chǎn)婦臀下鋪一無菌紙漿墊，該墊底層為塑料，吸濕性強(qiáng)，重100g，可以收集產(chǎn)后2h內(nèi)流至紙漿墊中的血液，紙漿墊于產(chǎn)后2h稱重，所增加重量為失血量，按1.05g相當(dāng)于1mL的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出收集在紙漿墊中的血液量，累計(jì)后即為產(chǎn)后2h總失血量。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后2h內(nèi)失血量≥400mL者診斷為產(chǎn)后出血[2]。（3）測量置入米索前列醇后出現(xiàn)的各種異常表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h出血量

米索前列醇組與靜滴縮宮素組比較第三產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），產(chǎn)后2h出血量也明顯減少，差異有極顯著性（P＜0.01）。見表2。

表2 各組第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量(±s)

表2 各組第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量(±s)

組別 n 第三產(chǎn)程時(shí)間(m i n) 產(chǎn)后2 h出血量(m L)米索前列醇組 1007.9±3.3 150.2±65.7靜滴縮宮素組 10010.1±3.6 210.9±62.0

2.2 第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

第三產(chǎn)程時(shí)間≤5min者，產(chǎn)后2h失血量為（131.2±47.2）mL，隨著產(chǎn)程時(shí)間的遞增，產(chǎn)后出血量逐漸增多；第三產(chǎn)程超過15min者7例，出血量增加至（445.7±75.3）mL，為前者的3.2倍，產(chǎn)后出血率也高達(dá)71.4%（5/7）。本文5例產(chǎn)后出血者，均發(fā)生于靜滴縮宮素組。

2.3 反應(yīng)及對血壓脈搏的影響

米索前列醇組用藥后有3例出現(xiàn)惡心，未予特殊處理，無嘔吐腹瀉發(fā)生。縮宮素組無以上情況出現(xiàn)，本組病例中米索前列醇組用藥后血壓脈搏無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的藥物治療

產(chǎn)后出血的藥物治療主要為縮宮素和麥角新堿?？s宮素是機(jī)體自然產(chǎn)生的物質(zhì)，其在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活及清除，體內(nèi)半衰期僅3～4min。第三產(chǎn)程結(jié)束，縮宮素在體內(nèi)的作用已近消失。另外，子宮肌中縮宮素的受體隨劑量的增加有飽和點(diǎn)，超過飽和點(diǎn)即呈藥物耐受狀態(tài)[3]，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，再增加藥物劑量不起收縮作用。并且大劑量的縮宮素可導(dǎo)致水中毒。麥角新堿在使子宮上、下段產(chǎn)生收縮的同時(shí)也使血管平滑肌收縮，因此發(fā)生高血壓的幾率增加，使其應(yīng)用受到了限制，另外，近幾年此藥在國內(nèi)市場處于缺貨狀態(tài)。近年來，國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道前列腺素制劑用于治療產(chǎn)后出血均取得了成功。前列腺素是一系列廣泛存在于體內(nèi)的不飽和脂肪酸，具有多種生理、生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及胃酸分泌都有作用，還可影響血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能。內(nèi)源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用。在治療產(chǎn)后出血時(shí)，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達(dá)到止血的目的.米索前列醇是人工合成前列腺素E1（PGE1）的衍生物。它同體內(nèi)分泌的前列腺素一樣能使子宮收縮，增加子宮平滑肌的收縮頻率，促使子宮創(chuàng)面的血竇迅速關(guān)閉，尤其適用于妊娠高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、滯產(chǎn)等子宮收縮乏力而有出血傾向者[4]。米索前列醇作為一種新型的口服前列腺素E1（PGE1）衍生物，既保留了PGE1原有的活性，又克服了PGE1的許多缺點(diǎn).如藥物保存要求條件高，有一定的副反應(yīng)，且價(jià)格昂貴。筆者選擇了米索前列醇通過直腸給藥進(jìn)行預(yù)防產(chǎn)后出血的研究，經(jīng)過100例臨床觀察并與靜滴縮宮素相比較，發(fā)現(xiàn)米索前列醇縮宮作用強(qiáng)于縮宮素，用0.6mg即能使第三產(chǎn)程明顯縮短，產(chǎn)后2h內(nèi)失血量明顯減少。本組病例米索前列醇組第三產(chǎn)程時(shí)間比靜滴縮宮素縮短2.2min（P＜0.01）。產(chǎn)后2h內(nèi)失血量比靜滴縮宮素組減少60.7mL（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血量和第三產(chǎn)程時(shí)間長短關(guān)系密切，第三產(chǎn)程在5min以內(nèi)產(chǎn)后出血量為131.2mL，如超過15min，則出血量高達(dá)445.7mL，增加3.2倍。由于米索前列醇能增強(qiáng)宮縮，縮短第三產(chǎn)程，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉，從而收到了預(yù)防產(chǎn)后出血的顯著效果。前列腺素廣泛存在于人體，作用效果與體內(nèi)激素?zé)o關(guān)。米索前列醇半衰期長達(dá)1.5h，作用持續(xù)時(shí)間長。因此，米索前列醇對預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于縮宮素，是一種預(yù)防產(chǎn)后出血較為理想的藥物[5]。

3.2 米索前列醇用藥途徑的探索

米索前列醇常用的方法有口服及經(jīng)陰道給藥，口服吸收快，30min內(nèi)血漿水平即可達(dá)到高峰，但由于其作用并非十分專一，在口服給藥的情況下，米索前列醇的全身作用仍十分明顯。據(jù)報(bào)道，口服0.4mg有3%病例出現(xiàn)惡心反應(yīng)[6]，口服0.4mg，血壓無影響；口服0.5mg，4h內(nèi)有輕度血壓下降；口服0.6mg，4.8%出現(xiàn)寒顫、高熱，體溫最高達(dá)40.5℃，經(jīng)地塞米松、非那根靜脈用藥及對癥處理后，1～2h內(nèi)逐漸緩解[7]；口服0.8mg，發(fā)生頭痛，過量可造成心動過速，強(qiáng)直性宮縮等毒副作用[8]。研究表明[9]，米索前列醇經(jīng)陰道給藥的臨床效果與口服相仿，但用藥后腹痛和惡心等副作用發(fā)生率明顯下降。但產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，子宮頸口開放，經(jīng)陰道給藥，易引起上行性感染。本研究選用米索前列醇直腸給藥，副作用小，操作方便，是一種更為合理的用藥途徑。綜上所述，米索前列醇直腸給藥，應(yīng)用方法簡便，價(jià)格適中，適用于各級醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，本方法的使用對降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量有著普遍的意義，應(yīng)推廣應(yīng)用。

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：244-249.

[2] 陳青華. 3組預(yù)防產(chǎn)后出血方法的臨床效果分析[J]. 中國婦幼保健，2003，18（6）：357.

[3] 黃云霞，陳碧霞，黃燕，等. 縮宮素在剖宮產(chǎn)中靜推對產(chǎn)后出血的防治[J]. 貴州醫(yī)藥，2004，28（6）：516-517.

[4] 張彩菊，甄學(xué)玲.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2010，25（33）：4957-4958.

[5] 李萍，許惠娟.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（8 ）：62-63.

[6] 顏建英，陳文頓，王梅英，等.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（3）：178-179.

[7] 趙日孝，歷宣英，彭艷，等.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（7）：403-405.

[8] 余江，張進(jìn)，寧巖峰，等.米索前列醇在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（1）：55.

[9] 王宇，劉英，熊丁，等.米索前列醇在晚期妊娠引產(chǎn)的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32（11）：688.