王米君 孫登江

（湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430033）

2006年2月～2009年5月，筆者對(duì)75例高血壓腦出血患者根據(jù)不同病情采用了不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例患者，男43例，女32例，年齡30～85歲。60例患者有明顯高血壓病史，病史2～15年，平均8.5年。入院時(shí)，清醒17例，朦朧與嗜睡25例，淺、中度昏迷22例，深昏迷11例；一側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大6例；肢體偏癱18例；言語(yǔ)障礙6例。卒中至手術(shù)時(shí)間：6h內(nèi)45例，6～12h 9例，12～24h 10例，2～3d 11例。血腫部位與大小關(guān)系：20～50mL 23例，50～70mL 18例，70～100mL 17例，100～150mL 17例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法

根據(jù)患者入院時(shí)的臨床病征、血腫部位、出血量綜合判斷，75例患者采用三種不同手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)31例（A組），小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)19例（B組），立體定向血腫穿刺引流術(shù)25例（C組）。

1.2.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) 全麻，經(jīng)CT定位，切開(kāi)硬腦膜，在離血腫最近處避開(kāi)腦表面血管，切開(kāi)皮層約1cm，用窄腦壓板墊窄棉片輕輕牽開(kāi)，形成1cm×1cm的瘺道，進(jìn)入血腫腔，用細(xì)吸引器輕柔吸除約80%的血腫，切勿誤吸周圍腦組織，也不必追求徹底清除血腫。關(guān)顱時(shí)常規(guī)敞開(kāi)硬腦膜，對(duì)已形成腦疝者常規(guī)去骨瓣減壓。

傳統(tǒng)方法是將皮層作3～4cm切口，改良后的方法是將皮層僅切開(kāi)1cm造瘺，行微創(chuàng)手術(shù)，從而明顯減少了手術(shù)操作對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)明顯有利。對(duì)伴一側(cè)瞳孔散大者，去掉骨瓣。

1.2.2 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù) 在手術(shù)室全麻下小骨窗血腫清除或大部清除+引流術(shù)。根據(jù)CT選擇血腫距頭皮最近處，直切口長(zhǎng)約5～6cm，骨窗直徑約2.5～3cm，“+”形切開(kāi)硬腦膜，切開(kāi)腦皮層1.5cm，用腦壓板輕輕牽開(kāi)腦組織，進(jìn)入血腫腔，吸除全部或大部分血腫（約70%以上）。

1.2.3 立體定向血腫穿刺引流術(shù) 材料用12號(hào)硅膠管，根據(jù)CT定位，一般選擇額部和顳部。碘伏局部消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)頭皮1.0cm。用顱錐鉆孔1 枚，將引流管置入血腫內(nèi)或腦室內(nèi)。先抽出積血和（或）血性腦脊液減壓、包扎、接引流袋，6h后經(jīng)引流管注入尿激酶5萬(wàn)U，以后每日1次或2次，每次注入后閉管4h后放開(kāi)引流。

以上三種術(shù)式操作在顯微鏡下完成，清除血腫時(shí)注意保護(hù)好腦組織，動(dòng)作輕柔，緩慢清除血腫，讓顱內(nèi)壓慢慢下降；血腫清除后利用良好的照明探查血腫腔，動(dòng)脈性出血用電凝止血，靜脈性出血一般用明膠海綿壓迫即可止血；血腫破入腦室或者術(shù)前存在腦積水者可常規(guī)行腦室外引流。

2 結(jié)果

血腫全部清除18例，大部分清除57例，術(shù)后死亡5例（2例因腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，1例是因?yàn)樾g(shù)前、術(shù)后血壓過(guò)高，1例死于再出血，1例死于顱內(nèi)感染），病死率6.7%。

71例隨訪并在術(shù)后2個(gè)月至半年內(nèi)依據(jù)GOS評(píng)定療效。A組痊愈18例，中殘6例，重殘1例，植物生存3例，死亡3例，死亡率9.7%；B組痊愈13例，重殘2例，植物生存3例，死亡1例，死亡率5.3%；C組痊愈17例，中殘5例，植物生存2 例，死亡1例，死亡率4.0%。平均死亡率6.7%。術(shù)后隨訪按ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)15例（21.1%），Ⅱ級(jí)20例（28.2%），Ⅲ級(jí)21例（29.6%），Ⅳ級(jí)10例（14.1%），Ⅴ級(jí)5例（7.0%）。典型CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1，2。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后患者，男，右側(cè)基底節(jié)高血壓腦出血，術(shù)前定位片，血腫量約140 mL，采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后血腫完全清除，患者術(shù)后可站立，日常生活功能良好。

3 討論

高血壓腦出血治療方式較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。（1）大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：適用于腦深部出血、出血量較大、腦腫脹嚴(yán)重、有或無(wú)腦疝形成、CT掃描示中線移位大于1.0cm以及懷疑出血原因?yàn)閯?dòng)脈瘤、AVM、腫瘤卒中時(shí)。術(shù)中操作需輕柔，切勿誤吸周圍腦組織。對(duì)已形成腦疝和病情嚴(yán)重出血量較多者常規(guī)去骨瓣減壓。采取大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者病情多較重，本組31例，死亡率9.7%。（2）小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)：小骨窗開(kāi)顱，術(shù)中輔以手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等設(shè)備，提供了良好的照明及放大功能。本組19例患者皮層下出血均采用此術(shù)式，死亡率5.3%。對(duì)出血量較大的淺昏迷和中度昏迷，未形成腦疝的基底節(jié)區(qū)出血患者，采用此方法亦能獲得較好療效。（3）立體定向血腫穿刺引流術(shù)：本方法適用于意識(shí)障礙輕，血腫量20～60mL，無(wú)腦疝者，對(duì)血腫部位深、年老體弱者尤為適宜。對(duì)于出血量較大或腦疝已形成者以及血壓特別高患者不宜采用。

本組25例患者均于術(shù)后3～5d復(fù)查CT，血腫清除率93%以上，死亡率僅為4.0%。

傳統(tǒng)手術(shù)是骨瓣開(kāi)顱，目前，報(bào)道較多的是立體定向血腫置管引流術(shù)、內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫、應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助治療腦出血、微侵襲顱內(nèi)血腫清除術(shù)。傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱，根據(jù)腦壓情況可行去骨瓣減壓或保留骨瓣。血腫清除較為徹底，減壓充分，但是創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者打擊較大。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血等原因造成術(shù)后恢復(fù)慢。本組病例均在顯微鏡下去骨瓣開(kāi)顱，術(shù)中顯微鏡下細(xì)心操作，術(shù)后恢復(fù)情況良好。

微侵襲外科治療顱內(nèi)疾病已逐漸成為神經(jīng)外科的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1-2]，將神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)可使內(nèi)鏡準(zhǔn)確無(wú)誤的到達(dá)靶點(diǎn)，并在電視視頻下觀察病變周圍的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，有效地避免不必要的損傷，增加手術(shù)的安全性，減少手術(shù)的并發(fā)癥[3]。

微創(chuàng)手術(shù)能顯著改善輕、中型患者的生命預(yù)后，降低病死率；能顯著改善輕型患者的功能預(yù)后，一定程度上改善中型患者的功能預(yù)后，降低致殘率，提高生存質(zhì)量，但無(wú)法改變重型患者的生命預(yù)后和機(jī)能預(yù)后[4]。但對(duì)于治療高血壓性腦出血的微侵襲神經(jīng)外科治療至今尚無(wú)大型的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究能明確其療效明顯優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)或內(nèi)科保守治療[5-6]。

通過(guò)本組病例總結(jié)，筆者認(rèn)為對(duì)HICH的微侵襲治療，出血量為小到中型，一般20～60mL，對(duì)于常規(guī)開(kāi)顱術(shù)難以清除的腦內(nèi)深部血腫，微侵襲手術(shù)可到達(dá)出血部位，手術(shù)損傷輕微、操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。立體定向血腫穿刺引流及小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)是很好的選擇。本組病例采用以上兩種方法治療患者術(shù)后恢復(fù)良好。但也存在誤傷周圍組織、清除血腫不徹底的缺點(diǎn)。對(duì)于出血量＞60mL的患者或已經(jīng)形成腦疝的患者更適宜行開(kāi)顱手術(shù)。筆者認(rèn)為：根據(jù)血腫部位和大小選擇合適的骨瓣，如果術(shù)前頭部CT 提示腦水腫嚴(yán)重，中線受壓明顯，估計(jì)術(shù)后可能會(huì)存在嚴(yán)重的腦水腫，這時(shí)手術(shù)時(shí)選擇的骨瓣要大，作大骨瓣減壓，以利于患者順利度過(guò)術(shù)后的腦水腫期；如果患者術(shù)前GCS 評(píng)分較高，且腦水腫輕，手術(shù)時(shí)則選擇小骨窗；皮層切口要避開(kāi)重要的功能區(qū)，且距血腫腔比較近，便于手術(shù)操作，切口長(zhǎng)一般約1～2cm ，“鎖孔”清除血腫，操作在顯微鏡下完成。本組病例中采用去骨瓣減壓患者出血量均在50mL以上，采用開(kāi)顱去骨瓣手術(shù)，效果良好，患者術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于出血量在100mL以上者，筆者所采取手術(shù)方法術(shù)后恢復(fù)亦較好。筆者認(rèn)為血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視止血確切，減壓充分；缺點(diǎn)是手術(shù)多需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，損傷后水腫反應(yīng)重，患者術(shù)后恢復(fù)后需行修補(bǔ)手術(shù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的自體可復(fù)性浮動(dòng)骨瓣臨床應(yīng)用可彌補(bǔ)這方面的不足[7-12]。

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