李全勝 曹 曾 王 笑

（遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧盤錦 124000）

兒童正處在生長發(fā)育時期，促進(jìn)小兒生長發(fā)育的生長激素主要是在夜間深睡眠時分泌，因此良好的睡眠是大腦和身體生長發(fā)育的基本條件。而長期的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）導(dǎo)致的慢性缺氧嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育。據(jù)報道，2002年對8個城市的28424名2～12歲兒童進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其睡眠狀況的結(jié)果顯示[1]：27.1%的兒童會發(fā)生睡眠障礙，其中5.7%為鼾癥，0.4%的患兒發(fā)生睡眠呼吸暫停。筆者所在科室2005年1月～2007年10月共收治93例患者，成功開展全麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除及扁桃體切除術(shù)治療兒童OSAHS，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例中男59例，女34例；年齡2～12歲，平均7.0歲；病程6個月～5年。臨床表現(xiàn)：以睡眠時持續(xù)性打鼾、多汗、張口呼吸、呼吸暫停，白天嗜睡、多動、注意力不集中和發(fā)育遲緩為主要癥狀，同時伴有分泌性中耳炎20例、慢性扁桃體炎27例、慢性鼻竇炎19例、夜間遺尿8例、夢囈13例。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查 所有患兒術(shù)前均行鼻咽側(cè)位X線、纖維鼻咽鏡等必要檢查。其中鼻咽側(cè)位X線片可清楚顯示及測量腺樣體堵塞患兒鼻咽部氣道的范圍。要測量的值為：①腺樣體厚度A：腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離；②鼻咽部寬度N：硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離。判定方法：A/N≥0.71為病理性肥大[2]。另外，纖維鼻咽鏡檢查可以判斷腺樣體堵塞鼻孔的程度，其標(biāo)準(zhǔn)為：①1+：堵塞程度≤25%；②2+：堵塞程度為26%～50%；③3+：堵塞程度為51%～75%；④4+：堵塞程度為76%～100%。其中≥3+且伴有典型臨床癥狀者即可診斷為腺樣體肥大。所有患兒中扁桃體Ⅲ度腫大并腺樣體肥大者39例，單純腺樣體肥大者32例，單純扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大者22例。

1.2.2 睡眠監(jiān)測及診斷 采用PSG（SRM-9601，北京泰達(dá)新興公司）進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測。按照OSAHSD診療指南草案對患兒的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。測得患兒的呼吸暫停指數(shù)為5.00～59.19次/h，血氧飽和度為0.53～0.91。AHI 5～10次/h的患兒16例，AHI 11～20次/h的患兒40例，AHI＞20次/h的患兒37例。

1.2.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取平臥位，向患兒口中置入Davis開口器，其中25例患兒行腺樣體刮除術(shù)加腭扁桃體切除術(shù)，另68例行單純腺樣體刮除術(shù)。將8號導(dǎo)尿管插入前鼻孔，從后鼻孔引出，提起軟腭，暴露鼻咽部，經(jīng)患兒的口腔插入70°鼻內(nèi)鏡（Storz公司生產(chǎn)），仔細(xì)觀察監(jiān)視器中顯示的腺樣體的大小、形狀，再用鼻內(nèi)鏡動力吸割器（美敦力公司）進(jìn)行切割，注意要完整、快速的切除扁桃體或腺樣體。術(shù)后壓迫止血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，患兒治療前后PSG主要指標(biāo)呼吸紊亂指數(shù)AHI、最低血氧SaO2%、最長暫停時間等進(jìn)行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

圍手術(shù)期未見患兒出現(xiàn)術(shù)后感染、出血、急性呼吸道阻塞等。術(shù)后隨訪6～12個月，患兒術(shù)前存在的睡眠打鼾、憋醒、遺尿、進(jìn)食緩慢等癥狀均明顯改善，且無鼻咽粘連、腺樣體殘留、咽鼓管功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患兒手術(shù)前后監(jiān)測參數(shù)對比

患兒在手術(shù)前后的AI、AHI、最低血氧、最長呼吸暫停時間、最長低通氣時間與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 手術(shù)前后P S G各項指標(biāo)比較(±s)

表1 手術(shù)前后P S G各項指標(biāo)比較(±s)

時間 A H I(次/m i n) 最低血氧 90以下氧減指數(shù) 最長暫停(s) 暫停指數(shù) 低通氣指數(shù)術(shù)前 17.56±13.02 0.86±0.92 2.80±5.01 33.86±20.12 11.30±8.96 6.60±5.45術(shù)后 5.56±4.33 0.95±0.08 0.50±1.10 11.38±8.11 2.53±3.20 3.03±2.27

3 討論

兒童正處于生長發(fā)育期，呼吸道不通暢、睡眠過程中缺氧都會影響兒童的正常生長發(fā)育。睡眠中張口呼吸還會導(dǎo)致顱面改變，患兒會逐漸出現(xiàn)腺樣體面容。腺樣體肥大的患兒會因為鼻腔通氣、排泄分泌物受阻最終導(dǎo)致慢性鼻竇炎。兒童期的OSAHS也可直接導(dǎo)致成人OSAHS的發(fā)生，對患兒的成長極為不利。

引起兒童OSAHS最主要的原因是腺樣體肥大和扁桃體肥大，約占70%，如伴鼻腔疾病則癥狀更為嚴(yán)重。兒童OSAHS高發(fā)期在2～6歲。有報道稱[3]，美國調(diào)查的9個兒童睡眠疾病中心有8個主張即使在患兒腺樣體、扁桃體不是特別大且合并其他因素時，手術(shù)切除仍是治療此病的首選方法[4]。本組患兒中扁桃體Ⅲ度腫大并腺樣體肥大者39例、單純腺樣體肥大者32例、單純扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大者22例。另外，鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等因素均可造成上呼吸道通氣受阻。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腺樣體、扁桃體肥大的患兒應(yīng)在4歲以后再行手術(shù)治療，但最近的研究又發(fā)現(xiàn)，一部分嬰兒可由于扁桃體或腺樣體肥大而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸障礙，易引起呼吸衰竭和心力衰竭。因此，對這些嬰兒明確病因后就應(yīng)立即行手術(shù)治療。手術(shù)時機對預(yù)后非常重要，手術(shù)越早效果越好。

兒童OSAHS的確診要綜合患兒的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、纖維鼻咽鏡檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等指標(biāo)進(jìn)行判斷，其中多導(dǎo)睡眠監(jiān)測被認(rèn)為是診斷此病的最重要手段。Katz等[5]的研究報道并證實了此種手段對于確診OSAHS的可靠性和穩(wěn)定性。PSG通過調(diào)整監(jiān)測參數(shù)的軟件設(shè)置，按照兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)重新定義呼吸暫停、低通氣，可以準(zhǔn)確判斷OSAHS患兒病情的輕重；并且通過睡眠結(jié)構(gòu)、血氧飽和度、胸腹呼吸動度、微覺醒等資料的分析，鑒別兒童睡眠相關(guān)呼吸紊亂的類型。

本組93例采用不同的手術(shù)方式均收到較滿意療效。術(shù)后睡眠打鼾、呼吸不暢、憋醒、呼吸促迫、睡眠不安、遺尿等睡眠呼吸障礙癥狀均緩解。AHI明顯降低，最低SaO2升高、最長暫停時間縮短、睡眠呼吸情況明顯改善。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)的手術(shù)過程比較盲目，極易造成患兒的咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口等結(jié)構(gòu)損傷、腺樣體殘留、術(shù)中術(shù)后出血等問題，嚴(yán)重影響手術(shù)的效果。鼻內(nèi)鏡下吸割器切除腺樣體可避免上述缺點，因為鼻內(nèi)鏡手術(shù)時視野清晰無死角，可以邊割邊吸，對腺樣體的切除準(zhǔn)確、徹底，不易殘留，對其周圍結(jié)構(gòu)破壞性極小。另外，其出血量小、創(chuàng)面整齊、術(shù)后反應(yīng)輕、愈合快等優(yōu)點也讓患兒家屬更易接受。

兒童鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)相對比較狹窄，治療時經(jīng)鼻的反復(fù)操作易引起鼻腔黏膜損傷及術(shù)后鼻腔粘連，而且鏡頭易污染，故放棄經(jīng)鼻腔途徑，采用將鼻內(nèi)鏡直接置于口咽部的操作優(yōu)勢比較明顯，70°的鏡頭可以提供鼻咽解剖結(jié)構(gòu)的最佳視角，專用的反向切割鉆頭使圓枕附近的腺樣體更易被切除，效果更好。

本研究結(jié)果顯示，所有患兒術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)特殊的并發(fā)癥，隨診過程中未發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留，說明手術(shù)的安全性較好。但在手術(shù)中也應(yīng)該特別注意以下幾點：（1）術(shù)前準(zhǔn)確判定腺樣體大小及其與周圍組織的解剖關(guān)系；（2）切割順序應(yīng)遵照從腺樣體下緣逐漸轉(zhuǎn)向側(cè)緣再向中央包圍的順序，可以先暴露咽鼓管咽口并予以保護(hù)，避免損傷；（3）切割器的刀口應(yīng)一直朝向腺樣體，對準(zhǔn)要切割的部位后再開開關(guān)，以免周圍組織受損；（4）切割器刀口與組織的距離應(yīng)>2mm，將腺樣體組織吸入刀口后再切割即邊吸邊切。

綜上所述，手術(shù)切除引起上氣道阻塞的肥大扁桃體和/或腺樣體是兒童OSAHS有效的治療手段之一。纖維鼻咽鏡檢查、鼻咽側(cè)位X線攝片有助于手術(shù)適應(yīng)證的確定。經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體摘除術(shù)具有直視下操作、視野清晰、切除徹底、可避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

[1] 劉璽誠，盧秀英，崔振澤，等. 全國8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查[J]. 睡眠醫(yī)學(xué)，2004，1：4-7.

[2] 皺明舜. 兒童增殖體、鼻咽腔比率測定的臨床價值[J]. 中華放射學(xué)雜志，1997，31（3）：190-192.

[3] Suen JS，Arnold JE，Brooks LJ. Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121（5）：525-530.

[4] Katz ES，Greene MG，Carson KA，et al. Night to night variability of polysomnography in children with suspected obstructive sleep apnea[J]. J Pediatr，2002，140（5）：589-594.

[5] Rosen CL. Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）in children：diagnostic challenges[J]. Sleep，1996，19（10）：274-277.