劉曉艷 陳士嶺

（1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515）

體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET）技術(shù)經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，盡管已經(jīng)基本解決了受精問(wèn)題，胚胎質(zhì)量也得到了明顯提高，但是胚胎著床率和臨床妊娠率分別停滯于20%～30%及30%～50%，仍有70%～80%的胚胎著床失敗。本研究的目的在于探討HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度及類(lèi)型與IVF-ET臨床結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年11月～2009年12月在南方醫(yī)院生殖中心進(jìn)行的1686個(gè)IVF/ICSI-ET治療周期。不孕病因包括輸卵管因素性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男性不孕和原因不明不孕等，年齡≤40歲，排除所有贈(zèng)卵周期。

1.2 IVF治療程序

患者采用GnRHa長(zhǎng)方案或拮抗劑方案。GnRHa長(zhǎng)方案即進(jìn)入治療前一周期黃體中期給GnRHa，注射后10～14d達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)后給予促性腺激素治療。拮抗劑方案：于月經(jīng)第2～3天給予促性腺激素治療，當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥12mm時(shí)加入拮抗劑。陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，雙側(cè)卵巢中至少有3個(gè)卵泡平均直徑＞16～17mm時(shí)給予HCG 5000～10000IU，HCG日記錄子宮內(nèi)膜的厚度及類(lèi)型，HCG注射后34～36h取卵，取卵后第3天行胚胎移植，移植后給予黃體酮注射劑和（或）補(bǔ)佳樂(lè)或HCG。胚胎移植后14d，查血清β-HCG或尿妊娠試驗(yàn)，如陽(yáng)性則移植后第28天行陰道B超檢查，如宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊、卵黃囊、胎芽及有心管搏動(dòng)則為臨床妊娠。

1.3 子宮內(nèi)膜類(lèi)型及厚度測(cè)量

HCG日陰道B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，全面掃查盆腔后找出宮內(nèi)口至宮底的內(nèi)膜輪廓，在3個(gè)不同凍結(jié)的子宮最大矢狀面上測(cè)量子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界回聲的距離，包括內(nèi)膜交界面回聲線（即宮腔線）的雙層子宮內(nèi)膜最大厚度，記錄其平均值。筆者所在醫(yī)院將HCG日注射日經(jīng)過(guò)陰道B超測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度分為5組（1組≤6mm、2組7～8mm、3組9～12mm、4組13～16mm、5組17～20mm），子宮內(nèi)膜的回聲類(lèi)型基本根據(jù)Gonen and Casper[1]標(biāo)準(zhǔn)分為3型，即A、B、C型。A型為典型的三線征，即子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處形成一強(qiáng)回聲線狀回聲，中央宮腔線為強(qiáng)回聲線，這兩者之間為相對(duì)較低回聲區(qū)。B型內(nèi)膜為A型～C型之間的過(guò)渡類(lèi)型，即仍可見(jiàn)三線征，但子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處強(qiáng)回聲增厚，變模糊，而中央宮腔線回聲變低，稍模糊，此二者之間的回聲仍為相對(duì)較低回聲區(qū)。C型內(nèi)膜為整個(gè)子宮內(nèi)膜，表現(xiàn)為均一的強(qiáng)回聲，三線不清晰。有明顯子宮內(nèi)膜病變（如子宮內(nèi)膜息肉）的患者未包括。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用one-way ANOVA分析、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般特征

①各組的總Gn支數(shù)、鮮期移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②年齡在不同子宮內(nèi)膜厚度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；③不孕年在不同類(lèi)型子宮內(nèi)膜組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 不同子宮內(nèi)膜厚度的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較

IVF-ET治療周期共1686個(gè)，妊娠814例（48.3%），未妊娠872例（51.7%）。①五組的臨床妊娠率分別為7.1%（1/14）、39.9%（61/153）、46.7%（394/843）、53.2%（300/564）、51.8%（58/112），（P＜0.05），2、3、4、5組各組之間臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1組與其他各組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②胚胎著床率分別為3.2%（1/31）、22.1%（81/366）、29.1%（587/2018）、34.2%（459/1344）、32.8%（89/271）（P＜0.05），2、3、4、5組各組之間胚胎著床率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1組與其他各組胚胎著床率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；③早期流產(chǎn)率分別為 0%（0/14）、2.6%（4/153）、3.4%（29/843）、3.4%（19/564）、1.8%（2/112）（P＞0.05）；④異位妊娠率分別為 0%（0/14）、5.2%（8/153）、2.3%（19/843）、1.9%（11/564）、0.9%（1/112）（P＞0.05），7～8mm的異位妊娠率高于≥9mm的異位妊娠率。見(jiàn)表3。

2.3 不同子宮內(nèi)膜類(lèi)型的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、異常妊娠率的比較

①三組的臨床妊娠率分別為48.8%（618/1267）、45.7%（128/280）、41.0%（57/139）（P＞0.05）；②胚胎著床率分別為30.3%（919/3038）、30.3%（196/647）、26.7%（88/330）（P＞0.05）；③早期流產(chǎn)率分別為3.1%（39/1267）、2.1%（6/280）、5.1%（7/139）、C型內(nèi)膜的早期流產(chǎn)率約為其他組的2倍；④異位妊娠率分別為2.4%（31/1267）、2.1%（6/280）、0.7%（1/139）（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 不同子宮內(nèi)膜厚度的患者臨床特征和治療情況的比較

表2 不同子宮內(nèi)膜類(lèi)型的患者臨床特征和治療情況的比較

表3 不同子宮內(nèi)膜厚度患者的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較

表4 不同子宮內(nèi)膜類(lèi)型患者的臨床妊娠率、胚胎著床率和早期流產(chǎn)率的比較

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜厚度與IVF-ET臨床結(jié)局的關(guān)系

子宮內(nèi)膜厚度與IVF-ET的成功是否密切相關(guān)，一直受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注并且存在廣泛的爭(zhēng)論。Oliveira[2]認(rèn)為達(dá)到臨床妊娠的最小內(nèi)膜厚度不能小于7mm。Dietterich C等[3]認(rèn)為HCG日內(nèi)膜≤14mm和＞14mm的臨床妊娠率（43.1%，48.3%）、胚胎著床率（20.9%，25.5%）及早期流產(chǎn)率（11.8%，13.8%）差異無(wú)顯著性意義，所以HCG日子宮內(nèi)膜過(guò)厚對(duì)臨床妊娠率、胚胎著床率及早期流產(chǎn)率無(wú)不利影響。Weissman等[4]認(rèn)為HCG日內(nèi)膜＞14mm的臨床妊娠率和胚胎著床率（15%，3%）明顯低于7～14mm（29.7%，8.1%），但流產(chǎn)率明顯增高（66.8%，21.8%），認(rèn)為HCG日子宮內(nèi)膜過(guò)厚臨床妊娠率、胚胎著床率明顯下降，而早期流產(chǎn)率明顯增高。本研究結(jié)果表明，7～20mm厚度的子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠率和胚胎著床率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，子宮內(nèi)膜厚度增加并不降低臨床妊娠率和胚胎著床率，但是≤6mm明顯低于其他組的臨床妊娠率和胚胎著床率，與Oliveira的結(jié)論一致；7～20mm厚度的子宮內(nèi)膜患者的早期流產(chǎn)率、異位妊娠率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無(wú)顯著性差異，但是7～8mm組的異位妊娠率明顯高于其他組，其原因尚不清楚。筆者認(rèn)為：子宮內(nèi)膜的厚度不同可能提示某些生物因子表達(dá)的差異，從而影響了胚胎著床。HCG日內(nèi)膜厚度≥9mm時(shí)移植胚胎臨床妊娠率與胚胎著床率較高、異位妊娠的發(fā)生率降低。

3.2 子宮內(nèi)膜類(lèi)型與IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系

Check等[5]認(rèn)為HCG日在子宮內(nèi)膜≥10mm的情況下，強(qiáng)回聲類(lèi)型的內(nèi)膜對(duì)臨床妊娠有不利的影響。Fanchin等[6]認(rèn)為HCG日子宮內(nèi)膜回聲越強(qiáng)，臨床妊娠率和胚胎著床率就越低，與Oliveira等[2]的觀點(diǎn)不一致，他們認(rèn)為子宮內(nèi)膜回聲類(lèi)型對(duì)臨床妊娠率沒(méi)有影響。在本研究中HCG日不同類(lèi)型內(nèi)膜的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但強(qiáng)回聲內(nèi)膜的早期流產(chǎn)率高于其他型內(nèi)膜的早期流產(chǎn)率，推測(cè)因?yàn)閺?qiáng)回聲內(nèi)膜可能發(fā)生某些生物學(xué)變化，影響子宮內(nèi)膜的容受性，造成早期流產(chǎn)率升高，但具體是哪些因子在發(fā)生作用，尚需進(jìn)一步研究。

總之，HCG日的內(nèi)膜形態(tài)具有臨床重要性，鑒于過(guò)薄的內(nèi)膜和強(qiáng)回聲內(nèi)膜對(duì)IVF-ET臨床結(jié)局的負(fù)面影響，我們建議如果取卵周期HCG日若無(wú)理想的內(nèi)膜（≥9mm，A型及B型），應(yīng)該取消本周期的胚胎移植，可以將獲得的胚胎進(jìn)行冷凍保存，等待下一個(gè)自然周期再行胚胎移植，有助于提高患者的臨床妊娠率、降低自然流產(chǎn)率及宮外孕的發(fā)生。

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