馮兵，李科

（1.重慶市急救中心藥劑科，重慶市 400014；2.重慶市急救中心檢驗(yàn)科，重慶市 400014）

我院呼吸科下呼吸道感染患者的細(xì)菌種類及耐藥性分析

馮兵1＊，李科2

（1.重慶市急救中心藥劑科，重慶市 400014；2.重慶市急救中心檢驗(yàn)科，重慶市 400014）

目的：分析下呼吸道感染患者痰液標(biāo)本中細(xì)菌群的構(gòu)成及耐藥情況，為臨床醫(yī)師用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法：384份送檢標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌245株，對(duì)菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：真菌52株（占21.2%），革蘭陽(yáng)性球菌34株（占13.9%），革蘭陰性桿菌159株（占64.9%）。前8位主要病原菌分別是副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。結(jié)論：下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，常見(jiàn)病原菌耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，應(yīng)注意合理用藥。

下呼吸道感染；細(xì)菌；種類；耐藥性；合理用藥

長(zhǎng)期以來(lái)，大量新的抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用[1]以及抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，致使病原菌的種類變遷和耐藥性的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，全球已出現(xiàn)了非常危險(xiǎn)的“超級(jí)細(xì)菌”，幾乎無(wú)藥可醫(yī)，加大了治療難度，增加了患者的死亡率。因此，臨床準(zhǔn)確掌握病原菌分布及其常用抗菌藥物的耐藥趨勢(shì)十分重要。筆者就我院呼吸科下呼吸道感染患者2010年1月1日－11月8日期間送檢的痰標(biāo)本的感染菌株的種類和耐藥率進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院呼吸科下呼吸道感染患者2010年1月1日－11月8日期間送檢的痰標(biāo)本384份，其中男性256份，女性128份，平均年齡65.2歲。查閱他們的病歷，多伴有基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等。

1.2 方法

取確診患者入院當(dāng)時(shí)或清晨，用生理鹽水100mL漱口后，用力咯出深部新鮮痰液；或無(wú)菌操作下的纖支鏡吸取物和咽拭子，置無(wú)菌器皿內(nèi)，立即送細(xì)菌室。用普通培養(yǎng)基和嗜血桿菌專用培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32自動(dòng)分析系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)分離及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）和最低抑菌濃度（MIC）法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗微生物敏感試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果用WHONET5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

384 份痰液標(biāo)本單純細(xì)菌感染232份，混合細(xì)菌感染8份，細(xì)菌合并真菌感染5份。共培養(yǎng)出245種病原菌：真菌52株（占21.2%），革蘭陽(yáng)性（G+）球菌34株（占13.9%），革蘭陰性（G－）桿菌159株（占64.9%）。在G－桿菌中，前5種主要病原菌是副流感嗜血桿菌52株、肺炎克雷伯菌22株、鮑曼不動(dòng)桿菌19株、銅綠假單胞菌16株、大腸埃希菌11株；G+球菌主要是溶血葡萄球菌14株、肺炎鏈球菌10株、金黃色葡萄球菌6株；真菌主要是白色念珠菌42株、克柔假絲酵母菌7株。245株病原菌分布情況見(jiàn)表1。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3種主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2；5種主要G－桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表3。

表2結(jié)果表明，3種主要G+球菌對(duì)紅霉素、苯唑西林、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、慶大霉素、阿奇霉素的耐藥率均在50%以上。細(xì)菌敏感率保持在92.9%以上的僅有替考拉寧和萬(wàn)古霉素。

表3結(jié)果表明，5種主要G－桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率＞93.8%（除美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌的敏感率為81.2%外）；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)1、2、3代頭孢菌素的耐藥率均在＞36.4%以上；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均低于31.6%（除環(huán)丙沙星耐藥率為73.7%外）。

表1 245株病原菌分布情況Tab1 Distribution of 245strains of pathogenic bacteria

表2 3種主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab2 Antibiotic resistance rates of 3main gram-positive bacteria（%%）

真菌主要是白色念珠菌、克柔假絲酵母菌，它們對(duì)5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的藥物敏感率均在95%以上。

表3 5種主要G－桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab3 Antibiotic resistance rates of 5main gram-negative bacteria（%%）

3 討論

細(xì)菌是下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。從20世紀(jì)60年代起，抗菌藥物的廣范使用以及細(xì)菌自身的防守能力不斷增強(qiáng)，臨床病原菌在不斷地進(jìn)行變異。從國(guó)內(nèi)、外的報(bào)道看，病原菌總的趨勢(shì)是從外源性的致病菌向內(nèi)源性正常菌群或條件致病菌轉(zhuǎn)變。本組資料顯示，下呼吸道感染病原菌以G－桿菌為主（占64.9%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]，真菌次之（占21.2%），其后是G+球菌（占13.9%）。最多是副流感嗜血桿菌和真菌，這可能是呼吸科大部分患者是老年人，他們肺部生理機(jī)能減退、機(jī)體免疫力低下，部分老年人伴有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和激素、免疫抑制劑，使寄生在人體中正常菌群轉(zhuǎn)為致病菌。

在臨床工作中，最令人擔(dān)憂的是耐藥菌感染。本文研究可知，所有的G+球菌對(duì)磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類及頭孢第1、2代類的耐藥率都高，耐藥菌的機(jī)制主要是：（1）產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；（2）青霉素結(jié)合蛋白改變；（3）染色體變異引起的核蛋白體靶位改變或抗生素?cái)z入減少；（4）紅霉素耐藥的甲基化酶等，使抗菌藥物不能產(chǎn)生作用。表2中替考拉寧和萬(wàn)古霉素對(duì)G+球菌敏感性＞92.9%，提示我院治療此類感染患者采用這2類藥具有更好的療效。但須注意：美國(guó)已發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[3]，這是由于長(zhǎng)期使用萬(wàn)古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），在其選擇性壓力下可以產(chǎn)生萬(wàn)古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌。因此，有必要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥菌株，嚴(yán)格限制“特殊使用”類抗菌藥物在臨床上的使用。

表3研究發(fā)現(xiàn)，本院下呼吸道感染的病原菌中，對(duì)所列15種抗菌藥物耐藥率＞40%的肺炎克雷伯菌、副流感嗜血桿菌、大腸埃希菌高居前3位。過(guò)去認(rèn)為副流感嗜血桿菌并不致病，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，它是社區(qū)獲得性肺炎和其他呼吸道感染的重要致病菌[4]。本文中副流感嗜血桿菌有52株，是本院呼吸道感染的重要致病菌。氨芐西林曾作為治療嗜血桿菌感染的首選藥，但最近有許多文獻(xiàn)報(bào)道其耐藥率不斷上升，這主要與產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶有關(guān)。表3結(jié)果顯示，副流感嗜血桿菌對(duì)于環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林、頭孢他啶的耐藥率達(dá)到40%～67%，與盧明芹等[5]報(bào)道有出入，這也證明不同地區(qū)耐藥性存在差距。值得關(guān)注的是，喹諾酮類耐藥率如此之高，與本地區(qū)大量應(yīng)用有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)加控制。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）最常見(jiàn)的細(xì)菌，其可水解青霉素類和第1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺抗生素，但對(duì)碳青霉烯類、頭霉素類抗生素?zé)o影響，酶抑制劑如舒巴坦、他唑巴坦等對(duì)ESBLs有抑制作用。ESBLs的傳播性及其多重耐藥性，使肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性呈升高趨勢(shì)，約30%的肺炎克雷伯菌可產(chǎn)ESBLs[6]。本研究中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)第1、2代頭孢菌素的耐藥率已高達(dá)59.1%以上，對(duì)第3代的頭孢他啶、頭孢噻肟和氨曲南的耐藥率在45%左右，對(duì)氨芐西林也在72.7%，這提示在治療這2種細(xì)菌感染時(shí)，即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟敏感，也要警惕ESBLs的存在；而對(duì)慶大霉素的耐藥率也分別是45.5%、36.4%，對(duì)喹諾酮類為27%以上，這是由于ESBLs編碼質(zhì)粒可以攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，因此本院呼吸道感染患者的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌已顯多重耐藥，臨床治療時(shí)應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性用藥，可用加酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物以及具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定和毒性較低的碳青霉烯類抗菌藥物[7]。

由于不同時(shí)間和地域的差異，病原菌在各地區(qū)的分布和對(duì)抗菌藥物的敏感性是不一樣的。此外，由于即使采用規(guī)范留取的痰標(biāo)本仍不能完全避免口咽部分泌物的污染，而且病原體在痰標(biāo)本中的分布并不均勻以及在藥敏試驗(yàn)的藥物選擇上不十分準(zhǔn)確，致使微生物實(shí)驗(yàn)常規(guī)耐藥監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏差。對(duì)于臨床確定為下呼吸道感染的患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用敏感抗菌藥物。同時(shí)，要利用好抗菌藥物的藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)原理，避免抗菌藥物使用不當(dāng)而誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌株，以便更加合理地控制感染，從而收到最好的治療效果。

[2] 羅 陽(yáng)，張宇翔，李曉艷，等.對(duì)2503例臨床分離細(xì)菌的藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（11）：1283.

[3] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-united states，2002[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2002，51（26）：565.

[4] Frankard J，Rodriguez-Villalobos H，Struelens MJ，et al.Haemophilus parainfluenzae：an underdiagnosed pathogen of biliary tract infections?[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004，23（1）：46.

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[6] 熊自忠，朱德妹，胡付品，等.上海地區(qū)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的實(shí)驗(yàn)和臨床研究[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2001，1（3）：147.

[7] 梁月蘭，黃春新.我院2000－2006年碳青霉烯類抗生素利用分析[J].中國(guó)藥房，2007，18（35）：2744.

Analysis of Types and Drug Resistance of Bacteria in Patients with Lower Respiratory Tract Infection in Respiratory Department of Our Hospital

FENG Bing
（Dept.of Pharmacy，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing 400014，China）
LI Ke
（Laboratory Section，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing 400014，China）

OBJECTIVE：To analyze the composition and drug resistant of bacteria colonies in sputum specimens of patients with lower respiratory tract infection，and to provide scientific basis for clinicians about medication.METHODS:245strains of pathogenic bacteria were cultured in 384specimens.Results of bacteria strain identification and drug sensitivity test were analyzed.RESULTS:There were 52strains of fungi（21.2%），34strains of gram-positive bacterium（13.9%），159strains of gram-negative bacterium（64.9%）.Top 8pathogenic bacteria were Hemophilus parainfluenzae，Klebsiella pneumoniae，Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus haemolyticus，Escherichia coli，Streptococcus pneumoniae，Staphylococcus aureus.CONCLUSION：Gram-negative bacteria are the main pathogens of infection，and drug resistance of common pathogens is quite serious.Great importance should be attached to rational drug use.

Lower respiratory tract infection；Bacteria；Types；Drug resistance；Rational Drug use

R969.3；R446.5

A

1001-0408（2011）18-1686-03

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：023-63692379

2010-12-30

2011-01-19）