李躍榮，易鳳瓊，胡 軍，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶市 400016）

Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及影響因素調(diào)查Δ

李躍榮＊，易鳳瓊，胡 軍，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶市 400016）

目的：探討Ⅱ類(lèi)切口（清潔-污染切口）手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前抗菌藥物的給藥情況及主要影響因素。方法：在我院手術(shù)室隨機(jī)觀察Ⅱ類(lèi)手術(shù)患者切開(kāi)皮膚前抗菌藥物的給藥情況，分析存在的問(wèn)題。結(jié)果：在觀察用藥的118例患者中，有61例由手術(shù)室護(hù)士于切開(kāi)皮膚前30min內(nèi)按常規(guī)順序給藥，50例經(jīng)干預(yù)于切開(kāi)皮膚前30～60min內(nèi)給藥，7例未用藥。切開(kāi)皮膚前60min內(nèi)用藥率達(dá)94.06%。影響給藥時(shí)間的因素包括皮試結(jié)果、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間不確定、醫(yī)囑問(wèn)題、藥品錯(cuò)誤及交接班不清。結(jié)論：確保術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物正確應(yīng)用，需加強(qiáng)相關(guān)人員的協(xié)作和配合。

Ⅱ類(lèi)切口；預(yù)防用藥；抗菌藥物；護(hù)士；手術(shù)室

外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的，是預(yù)防術(shù)后切口感染、清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[1]，但給藥時(shí)機(jī)不合理將影響用藥效果。為保證抗菌藥物在手術(shù)過(guò)程中、污染發(fā)生前已在血清及組織中達(dá)到有效濃度，通常不應(yīng)早于術(shù)前1h給藥，最佳給藥時(shí)間應(yīng)為切開(kāi)皮膚前30～60min[2]。切開(kāi)皮膚前和手術(shù)進(jìn)行中抗菌藥物的應(yīng)用需要手術(shù)室護(hù)士參與，為促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用，筆者對(duì)我院2010年3－5月手術(shù)室護(hù)士術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及影響因素進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 給藥時(shí)機(jī)與依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)、中華外科雜志編輯委員會(huì)的《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[3]（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），在切開(kāi)皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效抑菌濃度（＞90%最低抑菌濃度（MIC 90））。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

1.2 方法

觀察我院2010年3－5月手術(shù)室Ⅱ類(lèi)切口（清潔-污染切口）手術(shù)患者切開(kāi)皮膚前抗菌藥物的應(yīng)用情況。了解和記錄手術(shù)室護(hù)士在切開(kāi)皮膚前30～60min的給藥情況及影響因素，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

118 例手術(shù)患者中，男性78例，女性40例，年齡19～78歲，平均53.62歲。其中，胃腸手術(shù)62例，肝膽手術(shù)21例，肺部手術(shù)18例，婦科手術(shù)5例，食道手術(shù)2例。

2.2 切開(kāi)皮膚前30～60min的用藥情況

118 例患者中，61例（51.69%）于切開(kāi)皮膚前30min內(nèi)由手術(shù)室護(hù)士按常規(guī)給藥，50例（42.37%）經(jīng)干預(yù)后按《指南》用藥，7例未用藥。本組切開(kāi)皮膚前60min內(nèi)用藥率達(dá)94.06%。影響因素及用藥情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 影響因素及用藥情況統(tǒng)計(jì)（n＝57）Tab1 Influencing factors and drug use（n＝57）

2.3 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的干預(yù)情況

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的57例患者中，38例（66.67%）由手術(shù)室護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)人員采取補(bǔ)救措施；19例（33.33%）經(jīng)安全小組成員提示后進(jìn)行干預(yù)。安全小組成員中，中專(zhuān)學(xué)歷工作人員占12例（63.16%），大專(zhuān)4例（21.05%），本科3例（15.79%），護(hù)士平均年齡22.38歲，89%工作年限≤2年。

3 分析與討論

抗菌藥物不合理應(yīng)用一直是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)與難點(diǎn)。不合理用藥表現(xiàn)在抗菌藥物應(yīng)用率過(guò)高、抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不規(guī)范、用藥時(shí)機(jī)不規(guī)范、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用法用量不規(guī)范等[4]，用藥時(shí)機(jī)不規(guī)范僅是其中的一部分。曾有研究[5]對(duì)2965家醫(yī)院中隨機(jī)抽取的34133例患者的用藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)55.7%的患者在切開(kāi)皮膚60min前就已用藥，有9.6%的患者在術(shù)后4h才開(kāi)始用藥，《指南》認(rèn)為這樣做基本無(wú)效。本次調(diào)查顯示，本組手術(shù)患者切開(kāi)皮膚前60min內(nèi)的用藥率為94.06%（干預(yù)后）。從本次調(diào)查所關(guān)注的切開(kāi)皮膚前30～60min的預(yù)防用藥情況來(lái)看，手術(shù)室護(hù)士不能按《指南》規(guī)定時(shí)間用藥除自身因素外，還受手術(shù)醫(yī)師、病房護(hù)士和麻醉醫(yī)師工作情況的影響。如醫(yī)師的醫(yī)囑環(huán)節(jié)、醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間/手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，病房護(hù)士的皮試、用藥準(zhǔn)備、護(hù)理文書(shū)記錄及交接班環(huán)節(jié)與麻醉平面出現(xiàn)時(shí)間等。其中，皮試結(jié)果＞72h、第1臺(tái)手術(shù)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)間到場(chǎng)、醫(yī)師未開(kāi)醫(yī)囑、接臺(tái)手術(shù)時(shí)聯(lián)系不到手術(shù)醫(yī)師是制約手術(shù)室護(hù)士切開(kāi)皮膚前按時(shí)用藥的主要因素（見(jiàn)表1）。從手術(shù)室護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后未主動(dòng)采取干預(yù)措施的19例情況來(lái)看，均屬于年輕的低學(xué)歷、低年資護(hù)士?？赡茉蚴窃撊后w工作人員預(yù)防用藥相關(guān)知識(shí)不足，對(duì)外科手術(shù)部位感染（SSI）認(rèn)識(shí)不夠、護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力不夠或因資質(zhì)不夠而礙于情面不便進(jìn)行干預(yù)等。護(hù)士既是藥療方案的直接執(zhí)行者，又是患者安全用藥的監(jiān)護(hù)者[6]，筆者認(rèn)為，發(fā)揮手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)患者預(yù)防用藥中的作用需從以下幾方面入手。

3.1 明確護(hù)士的職責(zé)，起到監(jiān)督和執(zhí)行的作用

《護(hù)士條例》第17條規(guī)定，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)向該醫(yī)師所在科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。手術(shù)室護(hù)士不能僅是簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)初步審查醫(yī)囑的合理性，考慮是否存在違反《指南》的不合理用藥情況，如違反用藥原則的抗菌藥物選擇、給藥劑量、給藥周期、藥物更換等，有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)師或臨床藥師溝通，糾正不合理醫(yī)囑。

3.2 加強(qiáng)用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力

由于手術(shù)患者來(lái)自多科室，抗菌藥物各有不同，術(shù)中用藥多，全身麻醉患者不能告知不適等特殊情況，均增加了安全用藥的難度。護(hù)士應(yīng)具備一定的用藥知識(shí)才能確保患者安全用藥。在加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)技術(shù)指南或規(guī)范的同時(shí)，還需不斷積累常用抗菌藥物知識(shí)，主動(dòng)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，尤其是掌握用藥禁忌和配伍禁忌，以避免不良事件的發(fā)生?！吨改稀房赡茈S循證實(shí)踐而有所改變，護(hù)士應(yīng)掌握最新動(dòng)向，了解常用抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)展與使用方法。如目前我院規(guī)定頭孢米諾、頭孢替安、頭孢替唑、頭孢噻肟和頭孢甲肟5種抗菌藥物須做原液皮試，而過(guò)去教科書(shū)上抗菌藥物皮試僅有青霉素皮試方法。同時(shí)，分享臨床用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的配伍禁忌非常重要，有助于避免類(lèi)似用藥不良事件的再次發(fā)生。

3.3 促進(jìn)有效溝通，完善工作流程

手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物涉及多人群、多環(huán)節(jié)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)樹(shù)立有效溝通的意識(shí)。如下刀時(shí)間不確定、藥物錯(cuò)誤及交接班不清等可通過(guò)有效溝通來(lái)解決；術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)未開(kāi)醫(yī)囑或無(wú)皮試結(jié)果等，可立即與相關(guān)人員聯(lián)系，手術(shù)當(dāng)日患者入室后再次核查，能有效避免手術(shù)時(shí)間延后或術(shù)前不能按《指南》用藥的情況。若術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間意外延長(zhǎng)或出血＞1500mL時(shí)，應(yīng)提前通報(bào)手術(shù)醫(yī)師，提醒并執(zhí)行口頭醫(yī)囑。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病房護(hù)士加強(qiáng)協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知和改進(jìn)，不斷完善工作流程。如周一手術(shù)的患者，如果病房上周五做皮試，就會(huì)出現(xiàn)皮試結(jié)果＞72h而需重做皮試的問(wèn)題。

總之，確保手術(shù)患者圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，需加強(qiáng)相關(guān)人員的協(xié)作與配合。

[1] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2] 李 斌，周 紅.圍手術(shù)期抗生素臨床使用現(xiàn)狀[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（4）：255.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[4] 何綏平，黎沾良，顏 青.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華外科雜志，2008，46（1）：12.

[5] Bratzler DW，Houck PM，Richards C，et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery：baseline results from the national surgical infection prevention project[J].Arch Surg，2005，140（2）：174.

[6] 殷 磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：334.

Investigation of Medication Time and Influencing Factors of Preoperative Prophylactic Application of Antibiotics in TypeⅡIncision Surgery

LI Yue-rong，YI Feng-qiong，HU Jun，XIAO Ming-chao，ZHAO Qing-hua
（Dept.of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To explore prophylactic application of antibiotics before typeⅡ incision surgery（clean-contaminated incision）and identify the major influencing factors of it.METHODS：Prophylactic application of antibiotics in patients undergoing typeⅡ incision surgery in operation room of our hospital was observed to analyze the problems.RESULTS：Of observed 118cases，61cases were given medicine by nurses within 30min before incision，while 50cases were given medicine within 30～60min before incision and 7cases didn’t use any kind of antibiotics.The rate of prophylactic application of antibiotics within 60minutes before incision was 94.06%.Relevant influencing factors included dermal test，operation duration，the link of prescription，medicine taking and handover.CONCLUSION：It is necessary to strengthen cooperation and coordination with relevant personnel in surgical environment to ensure appropriate prophylactic application of antibiotics.

TypeⅡ incision；Prophylactic use of drugs；Antibiotics；Nurse；Operation room

＊主管護(hù)師。研究方向：手術(shù)室護(hù)理、患者安全、護(hù)理教育。電話：023-89011004。E-mail：liyuerong12@sohu.com

R969.3；R287；R978.1

C

1001-0408（2011）18-1646-03

Δ重慶市衛(wèi)生局2010年度醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2010-2-052）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研基金（HLJJ2010-07）

2011-01-31

2011-02-28）